“沒有安全，哪有高質量；沒有高質量，又何談發展。”

清華大學醫院管理研究院教授郝宏恕在健康界雲峰會“遇見作者”欄目中分享時提到。

他為我們分享了《向航空業學管理》的姐妹篇——《繪製醫療航線圖：向航空業學安全文化》一書。

●關於本書

本書主要的作者是約翰J。南斯（John J。 Nance）先生，他的上一本書——《向航空業學管理》，被評為美國高管協會年度最佳圖書。這本書的內容主要圍繞航空業有什麼經驗值得醫院學習，可以總結為兩點：一是航空業的文化可以從失敗中汲取教訓；二是航空業的文化可以做全面的改革。

中國醫院在過去20年中，推動安全管理、發展安全文化、推行患者安全，雖然做了大量努力，但取得的成效卻不明顯。

航空業到底如何改變文化，值得廣大的醫院去學習。

本書的第二個作者是凱瑟琳M。巴塞羅謬（Kathleen M。Bartholomew），她是護士出身，寫過一些關於如何改善醫護溝通的著作。

兩位作者是夫妻關係，這一次他們夫妻聯手，希望幫助醫院的管理者以及所有的員工，正確地認識提升患者安全最大的挑戰，是如何

將“以醫師為中心的文化”轉換為“以患者為中心”的文化。

John J。 Nance & Kathleen M。 Bartholomew

●醫院為什麼要重視患者安全？

今天，患者安全問題的重要地位不言而喻，已經成為一個嚴肅的全球公共衛生問題。但其實“患者安全”本身並不是新的醫療質量議題，兩千多年前，著名的希波克拉底誓詞中就已經有了“患者安全”的概念，但是直到20世紀的最後十年，人們才開始真正重視這個問題。

患者安全是醫療服務的基本原則是不能突破的底線。

沒有安全，醫療服務質量就無從談起，沒有服務質量，醫院就談不到發展！

雖然在醫療服務盛行的今天，醫院努力透過各種方式幫助患者獲得健康，但由於醫學的侷限性，總有很多無法預料、無法避免的“副作用”，所有醫療操作幾乎都會有 “創傷”。所以醫院需要改善思維方式，透過團隊的合作，改善整個醫院的安全文化，從根源上幫助醫院高質量發展。

●如何進行患者安全變革？

要改善患者安全，需要醫院各個層面的共同努力。

醫院應該有共同的願景，不管是醫師、護士、藥師，還是行政後勤人員，所有的員工都應該具有共同的願景，就是“以患者為中心，安全第一”的認識。醫院領導層要辨識人才，提拔人才，並且在提拔人才的過程中優先選擇那些重視患者安全的員工，將其培養成未來的領導人。在流程管理方面，要重視合理化、標準化、資訊化，以促進醫院的精益管理。要改變醫院的文化，將安全作為文化的重點，以促使醫院成為學習型醫院。

醫院管理層要進行組織文化的變革，而且要聚焦在醫療質量和患者安全的提升。要全力的參與患者安全和文化的變革。醫院要為員工營造一個安全的醫療環境。醫院領導要努力降低員工的疲勞，要多與一線的員工多溝通，瞭解員工職業發展的各種焦慮，以幫助員工聚焦在提供以患者為中心的服務。

根據馬斯洛的需求理論，員工如果長期處在焦慮和疲勞狀態，就無法調動工作的積極性以及敬業精神。要想員工共同參與患者安全的改善，醫院就要想辦法消除員工在工作上的各種的困難與擔憂。只有建立醫院與員工的彼此信任，才能共同達成患者安全跟文化變革的挑戰。

●改善患者安全的醫療安全工具

SBAR溝通模式是一種標準化、結構化的溝通模式。

S（Situation）指情況，目前發生了什麼；

B（Background） 指背景，什麼原因導致的；

A（Assessment）指評估，問題是什麼；

R（Recommendation）指建議，提出解決方向。

作為世界衛生組織推薦的溝通工具，SBAR具有易掌握、易表達、清晰簡要、避免遺漏的優點。它最初被應用於美國軍隊和航空業，確保在緊急情況下進行清晰、有效的溝通交流。近年來，國內許多醫院將SBAR 模式運用在醫療護理領域，主要包括護理交接班過程、醫護溝通、術前訪視和護理教學。

SBAR模式可以在醫院各個崗位實施運用，在與患者溝通、員工內部溝通中均能快速有效地落實，打通關節，解決溝通難題。

還有一個工具叫做RCA，也就是根本原因分析。透過根本原因分析，能夠找出具體的根本原因，然後制定解決方案。

郝教授以辛辛那提兒童醫院的RCA流程為例：

1） 事件明確後，任命一位高階執行官（CMO、CFO、CNO等擔任分析執行者）

2） 使用三次會議模式，並立即安排會議

3） 立即採取行動為醫護人員和患者（及患者家屬）提供支援

4） 法律服務部門進行調查並確定“病例情況”

5） 生成事件的視覺圖，識別不當行為

6） 第一次會議，團隊包括髮生地的兩名團隊負責人、執行人、一線員工以及安全、法律相關人員組成（RAC關乎系統錯誤而非個人，相關人員姓名很少提及）

7） 第二次會議審查不當作為或不作為，並開始確定根源和促成原因

辛辛那提兒童醫院的RCA流程

這個工具設計之初是作為不良事件發生後的一種回顧性的分析工具，即在事發之後，找出根因進行改善。雖然問題可以獲得改善，但卻依然造成了傷害。

那麼有沒有一種工具可以做到事前預防？有，它就是HFMEA，也就是醫療失效模式與效應分析。這個工具相對於RCA更具有前瞻性，在國外非常熱門。

HFMEA有兩大特點：一是系統性，能全面地找出系統的脆弱點；二是前瞻性，能在問題沒發生、傷害沒造成之前，篩選高風險、高傷害的流程進行分析、預防和改善。

這個工具有五個步驟，選擇一個高風險的臨床流程；組成一個跨科室的團隊；進行流程的一個描繪；再來做所謂的風險的危害分析；最後對具體的改善措施以及成效進行追蹤。

透過這五個步驟，就可以在未發生重大不良事件之前，針對高風險的流程來進行系統性的梳理，找出薄弱的環節來進行預防性的改善措施。

高風險的流程需要跨科室的團隊進行改善，題目的選擇有四個最基本的原則，一是發生傷害的程度嚴重；二是發生不良事件的機率高，幾乎是每年發生；三是改善的空間很大；四是投入改善所需要的資源不高。符合這四個條件的臨床流程或者後勤流程，都值得醫院投入資源進行改善。

在組建團隊環節，有幾個要素需要注意，人數不宜太多，人數太多會給跨科室合作造成困難，甚至開會都會成為難題，9～11人比較合適；團隊的成員一定是跨專業的，由醫師、護士、藥師、行政人員等多部門的員工參與；這些人應該具有不低於三年的工作年資，且具有一定的專業能力；同時，醫院應該邀請外部專家對團隊成員進行培訓指導。

●溝通對改善患者安全的作用

除了以上幾種安全工具，在醫院環境中，有效的溝通能夠透過團隊的力量為患者提供真正的以患者為中心的醫療服務，包括醫患的溝通、護患的溝通、醫護的溝通、護醫的溝通。

在醫師與患者的溝通中，醫師要認真傾聽患者的聲音，並且能夠重複患者所說的重點；不能機關槍式的不停向患者發問，要用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋治療建議，並在此基礎上表達對患者的共情。

在醫生與護士溝通時，醫生要儘量稱呼護士名字；在診療過程中，醫生可以邀請護士陪同；在語言態度上，有禮貌且和護士有眼神交流。

護士跟醫師的溝通也有幾個細節，護士打電話給醫生的時候，要提供相關的資料，整個通話過程要用到SBAR的工具；千萬不要開口就說：“很抱歉，打擾你”，因為這是關乎患者安全的事情；護士不要用過度簡化的言語來形容病人的病情，要把關注的重點講清楚。

在溝通方面，美國的克里夫蘭診所做了很多努力。醫院專門成立了醫患溝通卓越中心，制定了很多專業的課程、教材，對醫院的醫護人員進行培訓。

經過4年的努力，克里夫蘭診所在在全美醫院醫患溝通這個部分的評分排名，從落後的10%進到排名較前的70%。

克利夫蘭診所溝通培訓

由郝教授翻譯的《繪製醫療航線圖：向航空業學安全文化》一書，內容從建立安全的文化的重要性，延伸至如何建立安全文化，以使醫院全體員工達成共識，從而達到醫院高質量發展的目的。

郝教授強調：“醫院的患者安全文化改革勢在必行。只有將安全文化根植於每名員工的意識當中，才能孕育改革的土壤，進而推動系統的運轉，讓改革方案變得切實可行。”