Ⅱ期結直腸癌是無淋巴結轉移的區域性腫瘤，約佔結直腸癌的25%［1］。理論上外科手術可以徹底切除Ⅱ期腫瘤，然而研究發現仍有約20%的患者會出現術後復發或轉移［2］，這表明Ⅱ期結直腸癌患者之間存在較大的異質性，確認這種內在的異質性有助於對有復發轉移風險的患者進行更為精準有效的治療和術後管理。目前，較為明確的Ⅱ期結直腸癌患者的預後不良因素（高危因素）包括：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4分期、術前腸梗阻或腸穿孔等［3，4，5］。儘管已經有研究表明腫瘤大小是影響多種癌症患者預後的獨立危險因素［6，7］，但其對Ⅱ期結直腸癌患者預後的影響仍存在爭議。因此，本研究擬透過對2007年至2020年在中山大學附屬第六醫院收治的3114例Ⅱ期結直腸癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，初步探討腫瘤大小對Ⅱ期結直腸癌患者預後的影響，並分析其臨床應用價值。
資料
一、一般資料
從中山大學附屬第六醫院資料庫調取2007年10月至2020年3月被確診為Ⅱ期結直腸癌且接受根治性手術治療的患者的臨床病理資料進行回顧性分析。病例納入標準：（1）根據美國癌症聯合委員會第8版分期系統定義為Ⅱ期（T3~4N0M0）的原發結直腸腺癌患者；（2）接受根治性手術治療的患者。病例排除標準：（1）術前接受放療、化療或免疫治療的患者；（2）原發病灶＞1個的患者；（3）臨床病理資料或隨訪資料缺失的患者。本研究已透過中山大學附屬第六醫院倫理委員會批准。
二、觀察指標
共納入16項臨床病理指標，其中包括術前指標：年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、腫瘤位置、術前有無腸梗阻或腸穿孔、癌胚抗原水平（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9水平（carbohydrate antigen -199，CA-199）、糖類抗原125水平（carbohydrate antigen 125，CA125）；術後指標：腫瘤大小、腫瘤病理型別、病理T分期、腫瘤分化程度、有無血管淋巴管浸潤、標本檢出淋巴結數、術後有無化療、術後有無併發症。腫瘤大小定義為腫瘤最大橫截面的直徑大小［8，9］。術後併發症定義為患者行Ⅱ期腸癌根治術後30天內發生以下任一併發症：切口感染、吻合口漏、腸腔內出血、腹腔膿腫、腸梗阻、尿瀦留、下肢深靜脈血栓形成。根據腫瘤位置，將患者分為結腸癌和直腸癌。根據2020年美國國立癌症綜合網路（NCCN）指南中提到的Ⅱ期結直腸癌高危因素：術前腸梗阻或腸穿孔、組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4分期、血管淋巴管浸潤、標本檢出淋巴結不足（＜12個）［10］，將合併以上任一高危因素的患者歸為高危組患者，否則為低危組患者。
結果
一、臨床病理特徵
從2007年10月至2020年3月，在本中心行手術治療的Ⅱ期結直腸癌患者共有4332例，符合本研究納入排除標準的有3114例，其中高危組1149例，低危組1965例，具體篩選流程見圖1。納入患者的基線臨床病理特徵詳見表1，其中年齡≤60歲1303（41。8%）例；男性1916（61。5%）例；BMI＜25 kg/m2的患者2390（76。8%）例；CEA＞5 ng/mL的患者1133（36。4%）例；結腸癌2055例，直腸癌1059例。術後病理結果顯示，T3分期3037例（97。5%），T4分期僅77例（2。5%）；血管淋巴管浸潤的患者205例（6。6%）；標本檢出淋巴結數＜12的患者148例（4。8%）。此外，術後給予化療的患者1024例（32。9%），合併術後併發症的患者221例（7。1%）。腫瘤≤5 cm與腫瘤＞5 cm的患者比較，性別、BMI水平和CEA水平差異有統計學意義（χ2=12。761，11。94，8。177；P＜0。05）。
圖1 研究流程圖
二、生存分析
在納入的3114例患者中，腫瘤≤5 cm與腫瘤＞5 cm的患者的5年無病生存率比較，差異無統計學意義（81。9% vs。 85。2%，χ2=2。623，P=0。112）（圖2A）。將患者分為低危組和高危組，進行進一步亞組分析。結果顯示，在低危組中，腫瘤≤5 cm和腫瘤＞5 cm的患者的5年無病生存率分別為83。1%和89。8%，兩組之間的差異具有統計學意義（χ2=6。004，P=0。014）（圖2B），然而在高危組中，腫瘤≤5 cm與腫瘤＞5 cm的患者的5年無病生存率比較，差異並無統計學意義（80。0% vs。 78。3%，χ2=0。100，P=0。750）（圖2C）。
圖2 生存曲線分析
2A：所有Ⅱ期結直腸癌患者生存曲線的比較；2B：Ⅱ期低危組結直腸癌患者生存曲線的比較；2C：Ⅱ期高危組結直腸癌患者生存曲線的比較
三、單、多因素Cox迴歸分析
根據以上生存分析結果，進一步分析腫瘤大小是否為影響Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的獨立風險因素。單因素Cox迴歸分析發現，腫瘤≤5 cm、年齡＞60歲、CEA＞5 ng/mL、CA125＞35 U/mL和合並術後併發症的患者預後較差（P＜0。05）（表2）。進一步將以上因素納入多因素Cox迴歸分析，結果發現年齡＞60歲（HR：1。806，95%CI：1。311~2。488，P＜0。001）、CEA＞5 ng/mL（HR：1。416，95%CI：1。042~1。926，P=0。026）、CA125＞35 U/mL（HR：2。171，95%CI：1。100~4。285，P=0。025）、腫瘤≤5 cm（HR：1。633，95%CI：1。122~2。377，P=0。010）及合併術後併發症（HR：2。338，95%CI：1。560~3。504，P＜0。001）均為影響Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的獨立危險因素（P＜0。05）（表3）。但是，在對Ⅱ期高危結直腸癌患者進行單多因素預後分析的結果中顯示，腫瘤大小並非Ⅱ期高危結直腸癌患者獨立預後危險因素（P＞0。05），而年齡、CEA水平和腫瘤病理型別是Ⅱ期高危結直腸癌患者獨立預後危險因素（P＜0。05）（見表4、5）。
四、列線圖預測模型構建與評估
根據多因素Cox迴歸分析的結果，腫瘤大小及其他四項臨床指標（年齡、CEA、CA125和術後併發症）被用於構建預測Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的列線圖模型（圖3A）。該列線圖模型可以方便臨床醫生根據以上五個臨床指標的引數計算每位患者的總分，然後基於分值預測患者的1年、3年和5年無病生存率，從而決定是否採取進一步輔助治療。該模型的C-index為0。631，並且其1年、3年和5年無病生存率的ROC曲線下面積分別為0。796和0。760、0。654（圖3B）。此外，該模型的1年、3年和5年無病生存率的校準曲線與標準曲線擬合較好（圖3C）。
圖3 Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的列線圖模型構建與評估
3A：根據五項臨床病理指標構建列線圖，每個指標可透過對應標尺得到單項評分，相加後得到總評分，進而可預測患者的1年、3年和5年無病生存率；3B：透過1年，3年和5年無病生存率的ROC曲線下面積評估模型的預測準確性；3C：1年，3年和5年無病生存率校準曲線
討論
Ⅱ期結直腸癌的首選治療方案是行腸癌根治術，然而仍有部分患者出現術後復發。目前的指南推薦對具有組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4分期等五項高危因素的Ⅱ期結直腸癌患者行術後化療，但是腫瘤大小這一重要預後因素並不包括在內。已有多項研究表明腫瘤大小是結直腸癌的獨立預後因素［8，14］，但專注於腫瘤大小對Ⅱ期結直腸癌預後影響的研究仍較少。
本研究納入3114例Ⅱ期結直腸癌患者分析腫瘤大小對其預後的影響。參考已有文獻報道，以5 cm為臨界值，將患者分為腫瘤≤5 cm組和＞5 cm組［11，12，13］。採用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗進行生存分析，結果發現僅在無高危因素的患者（低危組）中，腫瘤≤5 cm和腫瘤＞5 cm患者的5年無病生存率的差異具有統計學意義，而在整個Ⅱ期結腸癌患者和有高危因素的患者（高危組）中，兩組的5年無病生存率差異無統計學意義。也有研究有類似報道，發現在Ⅱ期低危結腸癌患者中腫瘤較小相對於腫瘤較大的患者預後更差（P=0。028），而在所有Ⅱ期結腸癌和Ⅱ期高危結腸癌患者中，腫瘤較小與腫瘤較大的患者相比預後差異無統計學意義（P＞0。05）［15］。但該研究僅限於結腸癌，並未將直腸癌納入分析。以上結果充分說明對Ⅱ期結直腸癌患者進行高低危亞組分析的必要性。
為進一步探討腫瘤大小是否為Ⅱ期低危結直腸癌患者的獨立預後因素，我們進行了單因素和多因素Cox迴歸分析，結果顯示腫瘤≤5 cm是Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的獨立危險因素（HR=1。633，P=0。010），這更加證實腫瘤大小能夠影響Ⅱ期低危結直腸癌患者的預後。本研究結果顯示腫瘤較小的患者預後較差，Li等［8］，Santullo等［15］和Wang等［16］的研究也有類似結論。但也有研究認為腫瘤較大的結直腸癌患者預後越差［17］，這可能是因為採用的腫瘤大小臨界值不同所導致的。關於在Ⅱ期低危結直腸癌中腫瘤越小預後越差的解釋，有研究指出在相同的垂直侵襲深度下（T3分期），透過較小的最大橫截面直徑即可穿透腸壁固有肌層的腫瘤，可能早期發生轉移的能力較強；相反，透過較大的最大橫截面直徑才能穿透固有肌層的腫瘤，在生物學上可能更具惰性以及較低的轉移能力［15，16］。同時，我們也發現年齡＞60歲、CEA＞5 ng/mL、CA125＞35 U/mL及合併術後併發症（術後30天內）是Ⅱ期低危結直腸癌患者預後的獨立危險因素。Mo等［18］的研究發現年齡＞60歲的II期結直腸癌患者預後更差，這可能與老年結直腸癌患者本身就合併較多基礎疾病有關。Becerra等［19］研究發現CEA水平越高的結直腸癌患者的預後越差，較高的CEA水平可能意味著腫瘤的惡性程度更高、侵襲性更強。CA125是卵巢癌的預後標誌物之一，但有研究發現較高的CA125水平與結直腸癌患者預後較差有關［20］。也有研究發現CA125是比CEA更好的預測結直腸癌腹膜轉移的腫瘤標誌物［21］。此外，本研究結果發現Ⅱ期低危結直腸癌患者的預後與T分期、化療等無關。陳瑛罡等［22］的研究發現簡單的T分期不能很好地評估Ⅱ期結直腸癌患者預後，還應考慮患者切除的受累器官為炎性浸潤或者癌性浸潤。Benson等［23］和O‘Connor等［24］的研究也發現術後化療並不能顯著改善Ⅱ期低危結直腸癌患者的預後。
為方便臨床醫生對Ⅱ期低危結直腸癌患者的1年、3年、5年無病生存率進行評估，我們根據多因素分析的結果進一步構建了列線圖預測模型，該模型納入了包括腫瘤大小在內的五項臨床病理指標。已知C-index、ROC曲線分析和校準曲線是評估列線圖模型預測效能的常用指標［18］。在本研究中，這三項評估指標結果都相對較好，表明該列線圖可較準確地預測Ⅱ期低危結直腸癌患者的無病生存率。
一直以來，腫瘤大小與結直腸癌患者預後的關係都是臨床醫生非常關心的重要問題，本研究透過大樣本臨床資料分析發現腫瘤大小是Ⅱ期低危結直腸癌患者的獨立預後因素。但不可否認本研究依然存在一些侷限性，如：（1）本研究為單中心回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚；（2）部分納入患者的隨訪時間較短，可能會影響生存分析的結果。
綜述所述，腫瘤大小是Ⅱ期低危結直腸癌患者的獨立預後因素，而與Ⅱ期高危結直腸癌患者的預後無關。
此外，本研究基於腫瘤大小等五項臨床病理指標構建的列線圖模型可較準確地預測Ⅱ期低危結直腸癌患者的1年、3年、5年無病生存率，這可為臨床醫生對患者的術後治療決策提供參考。