小謝說：骨質疏鬆症（osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特徵的全身性骨病。OP可發生於任何年齡，但多見於絕經後女性和老年男性。OP是一種與增齡相關的骨骼疾病，我國目前是世界上老年人口絕對數最大的國家。

需重視骨質疏鬆症

隨著人口老齡化日趨嚴重，OP已成為我國面臨的重要公共健康問題。OP初期通常沒有明顯的臨床表現，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”。但隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結構破壞，患者會出現骨痛，脊柱變形，甚至發生骨質疏鬆性骨折等後果。部分患者可沒有臨床症狀，僅在發生骨質疏鬆性骨折等嚴重併發症後才被診斷為骨質疏鬆症。

骨質疏鬆性骨折（或稱脆性骨折）指受到輕微創傷或日常活動中即發生的骨折，是骨質疏鬆症的嚴重後果。並且，OP及骨折的醫療和護理，需要投入大量的人力、物力和財力，造成沉重的家庭和社會負擔。

各類抗骨質疏鬆症藥物的適應症

然而，必須強調OP可防、可治。OP的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療。有效的抗OP藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發生風險。藥物治療的適應症主要包括：（1）經骨密度檢查確診為OP的患者；（2）已經發生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；（3）骨量減少但具有高骨折風險的患者。

抗OP藥物按作用機制可分為：

骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥

。

通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等。對低、中度骨折風險者首選口服藥物治療。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者可考慮使用注射製劑，如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等。

如僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節劑。新發骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。

迪諾塞麥是RANKL的抑制劑，為單克隆抗體，在國內已經完成三期臨床試驗，2020 年 6 月在我國獲批上市，用於骨折高風險絕經後女性骨質疏鬆症，可顯著降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。

新藥Romosozumab是一種抗骨硬化蛋白單克隆抗體，既可以抑制骨吸收又可促進骨形成。骨硬化蛋白由骨細胞產生，能抑制骨形成，而抑制骨硬化蛋白能夠增強成骨細胞功能並增加骨量、減少骨折。對大多數OP患者的初始治療不考慮使用Romosozumab。可能適合該藥的患者包括：多處脆性骨折；骨折風險高，但不能耐受任何其他OP治療；其他OP治療失敗。但是該藥目前在國內還沒有上市。

骨質疏鬆症藥物治療的注意事項

作為OP患者，最關心的問題可能是一旦開始藥物治療，是否需要持續終生，何時能夠停止用藥呢？

作為OP患者，首先必須明確一點，OP是一種增齡相關的疾病，隨著年齡的增加，骨質和骨量都有明顯的下降，藥物治療只能在一定程度上改善骨骼，不可能讓其恢復到年輕時的狀態，我們的治療目標是改善OP相關的症狀，降低骨質疏鬆相關骨折的發生風險。因此，OP通常需要長期、個體化的治療。

抗OP藥物治療的成功標誌是

骨密度保持穩定或增加，同時沒有新發骨折或骨折進展的證據，患者疼痛症狀改善也作為成功標記之一

。對於正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低於絕經前婦女水平。

在諸多標誌物中，推薦

空腹P1NP和S-CTX

分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標誌物。患者在治療期間如發生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發性骨質疏鬆的病因；如果治療期間發生一次骨折，並不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。

除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏鬆藥物一旦停止應用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用後，其抗骨質疏鬆性骨折的作用可能會保持數年。另外，由於雙膦酸鹽類藥物治療超過5年的獲益證據有限，而且使用超過5年，可能會增加罕見不良反應（如下頜骨壞死或非典型股骨骨折）的風險，

建議雙膦酸鹽治療3~5年後需考慮藥物假期

。

目前建議口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年

，應對骨折風險進行評估，如為低風險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風險仍高，可以繼續使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質疏鬆藥物，如特立帕肽或雷洛昔芬。

特立帕肽療程不應超過兩年

。迪諾塞麥建議劑量 60 mg，每 6 個月在大腿、腹部或上臂經皮下注射 1 次，治療 5-10 年後應重新評估骨折風險，對於仍然處於骨折高風險的患者可換用其他抗OP或繼續迪諾塞麥治療，對於正在接受迪諾塞麥治療的患者，不應隨意停藥；若因各種原因需要停用時，建議轉換至其他抗骨吸收藥物治療（如雙膦酸鹽）以減緩 BMD 下降及骨折風險回升。

抗骨質疏鬆症治療是一個長期、動態的過程

抗骨質疏鬆藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持1年，在最初3~5年治療期後，應該全面評估患者發生骨質疏鬆性骨折的風險，包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等

。如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。

因此，作為患者，在進行抗OP治療期間，應嚴格遵循醫囑，定期隨訪，以判定藥物治療效果是否達標，以及是否可以停藥或者需要換藥，避免過早停藥帶來治療效果不理想，也要避免超時間用藥帶來的副作用增加。即使遵醫囑停藥後，也需定期隨訪骨密度等，以判定是否需要重新開始治療。

文/點點

責編/Jane

參考文獻

1。 原發性骨質疏鬆症診療指南（2017），中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2017年9月第10卷第5期

2。 地舒單抗在骨質疏鬆症臨床合理用藥的中國專家建議，中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌 2020年11月第13卷第6期