【醫案分享】銀屑病案一則
吳宇標 謙川中醫
前言
就在不久前，我們開啟了【我是優秀的青年醫生】病案徵集活動，得到了不少小夥伴的支援~這些優秀的病案，體現了他們對經典經方的理法掌握的得當，也給我提供了不少思路。堅持學習，保持交流，相信總有一天，我也可以曬出自己的精彩病案！
今天，讓我們一起看一下吳宇標同學的精彩病案吧！
初診
患者：傅
某
，男，25歲
主訴：
銀屑病三年
刻診：
不怕風冷，活動則身上背部烘熱汗出，汗後惡風，夜間熱醒，背部有汗，食熱汗出，手溫高，手心汗，左耳耳鳴，持續1-2分鐘，聲音小。口臭，飲酒後口苦口乾，飲水難以解渴，納欠佳，容易有飽腹感，食多脹氣，無燒心、打嗝、反酸。喝酒吃辣容易腹痛、腹瀉、肛門灼熱。大便1天2次，坨狀，大便黏，小便1天6-8次，呈濃茶色。吃橘子橙子會腹瀉，其他水果不會。腹部惡風，飲多不適，腹按硬，捫涼。眠可。面板乾燥、脫屑。陰囊潮溼。
查體：
左脈細數，右脈關部有點滑，相比左邊有力，脈數。舌淡苔黃膩
基礎病機：
表束、中風、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛淡飲、火證
六病：陽明中風，火證夾水
患者以表的熱燥結為所及所苦，存在陽明的問題的，但是再仔細辨認，患者有大便黏、陰囊潮溼等水飲的情況，另外患者腹部怕風，飲多不適，觸涼，可以發現患者存在有裡虛層面。但是需要注意一點，患者還是在陽明病的框架下出現了這種裡虛水飲的情況，所以還是從陽明病的法度裡面去選方。表上有熱、結、燥，裡面有裡虛水飲，會想到用辛寒法以及酸寒法合法的方子，另外存在有胃虛的情況，所以能夠兼顧胃虛的往表上面發的方子就呼之欲出了——千金百痛壯熱方，因為有點擔心患者的胃虛，所以用的是2/3量。
百痛壯熱方（2/3量）*3
淡豆豉32 梔子16 白芍16 黃芩12 大青葉12 知母16 升麻12 杏仁12 石膏32 柴胡16
二診
藥後反饋：
頭上鱗屑變厚，不硬，刮會脫屑。
刻診：
出汗，手汗減輕，無耳鳴，口不幹，喝水較前少，口臭減輕，稍有口苦。大便坨狀偏稀，服藥期間腹部無不適，夜寐足心燙。
查體：
腹按較前軟。舌苔較前薄，眼瞼紅鮮。
基礎病機：
表束、中風、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛淡飲、火證
六病：陽明中風，火證夾水
備註：醫生提供圖片較多，為方便閱讀，本文重點選取手腕及額頭兩處。
患者在服用屬於陽明法度下的百痛壯熱方之後，火證明顯改善，邪熱已經減少一部分了（不口渴、腹部變軟），但是使用辛寒法之後，患者的津血會被髮越一部分，所以患者的皮損情況會變得較為乾燥。但是患者陽明層面的問題依然存在，再結合患者腹部變軟、大便稀的情況，在處理完火證之後，患者虛寒的一面會凸顯出來，所以這一診我開了兩個方子，一個還是處理患者在表上面陽明的結熱的千金百痛壯熱方，另一個是用厥陰法酸溫法的赤小豆當歸散，在發越之後，需要補益津血了。
①千金百痛壯熱方*3：
豆豉48 梔子24 白芍24 黃芩18 知母24 大青葉18 石膏48 柴胡24 杏仁18 升麻18
②赤小豆當歸散*5：
赤小豆芽48 酸漿水60ml 當歸9
三診
藥後反饋：
服用三副百痛壯熱方後：不怕寒熱，沒有運動出汗，沒有被熱醒過。手溫熱較前好轉，趨向正常，手指稍微汗。耳鳴未作，口微臭。口乾較前好轉，無陰囊潮溼。吃水果腹瀉，大便偏稀。小便一天三次呈茶色。飲水多無不適，無反酸，寐可。囑咐其繼續喝赤小豆當歸散。
服用赤小豆當歸散之後，無新發皮損，頭上鱗屑變厚容易脫落，皮疹鱗屑減少，乾燥較前好轉。
刻診：
不惡寒熱，手掌溫度可，手背略涼，手指微汗，口微臭，微口乾，飲多，冷熱都可，喝水多沒有不舒服。大便偏稀。皮損不熱。
查體：
脈弦，沉取三部有力。
基礎病機：
表束、表寒輕、中風輕、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛水飲、火證
六病：類厥陰病，火證兼水
患者從這一診開始，火證的情況慢慢減輕，而轉為到類厥陰病，這個時候需要顧護患者的津血為主，所以在類厥陰病的法度中去思考。患者皮損有燥結，而且裡虛的情況比較凸顯，所以這一個部分，需要在補充津血的情況下往外面發，從酸寒法的方劑中去選，然後增加了津液之後，還要增加一下溫煦的作用，所以第二個方要轉到酸溫法。另外，在補充津血之後，需要將津血提到表面去，這個時候需要選擇一些不太發越的辛寒的藥，在這裡我選的是陽明的血痺藥桔梗。
①枳實梔子豉湯*5
梔子12 淡豆豉48 枳殼36 酸漿水240ml
②赤小豆當歸散*5
赤小豆48 當歸6 酸漿水60ml
③桔梗湯*5
桔梗6 生甘草1
四診
藥後反饋：
頭上的鱗屑消失大半，長有新皮，身上的皮疹也在消退
刻診：
不怕風冷，無活動汗出，無食汗，有手汗，手溫度微暖。無頭暈頭痛，頭上銀屑，結屑減少。無耳鳴，無口乾，喜飲，稍口臭，無麻木痠痛拘攣，口不粘，下肢無水腫，面板稍微乾燥，脫屑，沒有襪痕，陰囊不潮溼。
大便半稀，尿液微黃，無夜尿。無胸悶，腹部惡風，稍涼，飲多稍有不適，納偏少，易飽。吃食多胃脹，無腹痛，偶噯氣，無反酸燒心，無腸鳴。突然站起則頭暈目眩。
基礎病機：
表束、中風、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱輕、外結、外燥
約分：傷營、裡虛水飲、火證
六病：類厥陰病，水證兼火
在上一個方使用了桔梗湯之後，津血的狀態會往表上面走，所以這一診的方需要顧護一下里位的情況。患者出現有肚子怕風觸涼、飯量比較少、大便稀的情況，所以在這一診裡面選擇以酸溫法為主的法度。酸溫法裡面能夠解表上面的結的藥，選擇烏梅，因為在《神農本草經》裡面，就寫到烏梅“除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑誌，惡肉”。而且裡有水飲，需要溫胃除水，選用豆豉。
烏梅豆豉湯*5
烏梅30 豆豉48 蜂蜜12
五診
藥後反饋：
皮損顏色減淡，鱗屑減少
刻診：
惡風，不惡寒熱，汗可，無盜汗，無頭暈，痤瘡，無耳鳴，鼻腔乾燥，稍有口臭口苦，無口乾，飲可，納可，無胃脹胃痛惡心反酸，無麻木拘急痠痛，大便日1行，時黏膩，時稀溏，小便日4-5行，色淡黃，無灼熱，無夜尿，腸鳴，眠可。
查體：
手溫熱，腹按軟，下肢不腫，面板乾燥。
基礎病機：
表束、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛水飲、火證
六病：類厥陰病，火證兼水
上一診用了烏梅豉湯之後，患者後面會有拉肚子的情況，但是拉完沒有什麼不舒服，而且烏梅豉湯是酸溫法的法度，所以感覺這個拉肚子可能是把腐穢的東西、水飲之類的排出去。從眼瞼上面來看，患者眼瞼比上一診變得更紅鮮。所以這一診考慮在顧護中焦的情況下，選用酸寒法，繼續除結。然後第二個方子選擇酸溫法能夠養津血的。
①梔子甘草豉湯*5
梔子12 炒甘草12 淡豆豉18
②赤小豆當歸散*5
赤小豆芽48 當歸6 酸漿水60ml
六診
藥後反饋：
手上皮疹進一步好轉，飲酒後腿部皮損略有加重。
刻診：
惡風，不惡寒熱，汗可，無盜汗，無頭暈，痤瘡，無耳鳴，稍鼻塞，鼻腔乾燥，稍有口臭，無口乾口苦，飲可，納可，無胃脹胃痛惡心反酸，無麻木拘急痠痛，大便日1行，時黏膩，時稀溏，小便日4-5行，晨起色黃，無灼熱，夜尿0-1行，無腸鳴，眠可，腹部時有發冷惡風。
查體：
手溫熱，腹按軟，有襪痕，自述下肢不腫，面板乾燥，眼瞼紅鮮
基礎病機：
表束、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛水飲、火證
六病：類厥陰病，火證兼水
患者目前還是以火證為主的狀態，眼瞼依然有紅鮮的情況，存在有火熱間雜水飲的情況，繼續使用酸寒法為主方。另外比起上一診，患者的裡虛情況比上一診稍好轉，所以這一診的酸寒法裡面去除甘緩的甘草，改用梔子豉湯，續進赤小豆當歸散。
梔子豉湯*5
梔子12 淡豆豉18
赤小豆當歸散*5
赤小豆芽48 當歸6 酸漿水60ml
七診
藥後反饋：
皮疹顏色進一步變淡，皮疹處不癢，輕微便溏，肛門不灼熱。喝赤小豆當歸散期間大便會偏稀，最近這兩天大便很黏，手不潮冷，手微溫。其餘情況如前。
基礎病機：
表束、傷營
太陰傷血、裡虛、水飲
陽明裡熱、外結、外燥
約分：傷營、裡虛水飲、火證
六病：類厥陰病，火證兼水
患者的病機沒有改變，還是使用酸寒法，但是裡虛的情況凸顯了，所以這次加上甘草，所以使用梔子甘草豉湯續進赤小豆當歸散。但是在這一診，考慮要人為變一下病機，想使用一些能夠恢復患者表上津液溫煦功能的方子，但是這個方子也不能太過助熱，還是從酸法入手，然後選擇一些相對緩和的辛溫的藥。我選擇的是血肉有情之品的鹿角。第三個方子選擇鹿角酸漿湯。
①梔子甘草豉湯*5
梔子12 炒甘草12 淡豆豉18
②赤小豆當歸散*5
赤小豆芽48 當歸6 酸漿水60ml
③鹿角酸漿湯*5
鹿角12 酸漿水120ml
藥後反饋
由於工作原因，患者只喝了一半梔子甘草豉湯，但是皮損狀態進一步減淡。後續繼續觀察。
（備註：為方便閱讀，部分描述由小編在不改變原意的前提下進行修改）
點評
案例精彩！可讀性強！思路清晰！
在陳訴案情時儘量書面語，精簡提煉減少口語化，則會更精彩易讀！
作者：吳宇標