周遜 腎內科主任醫師

尿蛋白是腎病患者最為重要的指標之一，診斷腎病靠它，判斷療效也靠它。說診斷腎病靠它，比如尿蛋白3+且24小時尿蛋白定量≥3。5g並伴有血漿白蛋白低於30g/L，就可診斷為腎病綜合徵；說判斷療效也靠它，比如治療後患者的24小時尿蛋白定量降至3。5g以下且血漿白蛋白也開始上升，就可認定為有效。因此，腎病患者都會經常作尿常規與24小時尿蛋白定量檢測。

對於出現大量蛋白尿的腎病患者來說，尿常規中尿蛋白“+”號最多就3+而且往往“反應遲鈍”，也就是說，經治療後就算患者24小時尿蛋白定量從6。0g降至3。0g，檢查尿常規之尿蛋白仍然會是3+。問題就在這裡，即當24小時尿蛋白定量超過3。0g時，尿蛋白都會是3+，有的時候，在尿液非常濃縮的情況下，就算24尿蛋白定量降至1。0g，檢測尿常規之尿蛋白也可能是3+，可實際上，效果已經非常好了。

如下這位腎病患者就是類似情況：

患者為青年女性，31歲，許女士（化名）病理診斷為IgA腎病（IgAN），臨床診斷為腎病綜合徵（NS），用藥前許女士尿常規之尿蛋白3+，24小時尿蛋白定量為5。24g，血漿白蛋白26。5g/L，肝腎功能均正常，其它指標無特殊。確診後，我們制定以“糖皮質激素+來氟米特”為主的治療方案， 同時配合沙坦類藥物、他汀類藥物、活性維生素D及中醫中藥等治療。4周後，許女士的尿常規之尿蛋白仍為3+，但是進一步化驗24小時尿蛋白定量已經降至3。19克，血漿白蛋白上升到30。4g/L。如若單從尿蛋白3+來看，似乎是無效的，但是該患者的尿蛋白定量已經從大量蛋白尿下降到中等量蛋白尿，而且該患者的血漿白蛋白也有所上升。因此，完全可以說，經治療後，許女士的IgA腎病已經開始起效，而且“效果不錯”，該治療方案可以繼續。

筆者微評：

表現為腎病綜合徵的IgA腎病，與微小病變及膜性腎病一樣都屬於原發性或特發性腎病綜合徵，也是非常常見的腎小球腎炎。作為免疫抑制劑的來氟米特，其主要作用機理是透過抑制嘧啶從頭合成，進而抑制淋巴細胞增殖，達到抑制人體免疫作用，最終表現為降蛋白效果。相關醫療機構與臨床研究顯示，以來氟米特為主（主要藥物通常還需要配合糖皮質激素，如醋酸潑尼松片）的治療方案可降低進展性IgA腎病患者的尿蛋白水平，進而延緩其腎功能的惡化程序。

許女士也是IgA腎病，同樣也給予以“激素+來氟米特”為主的治療方案。通常情況下，治療僅2周左右基本看不到療效，該方案的開始起效時間需要4-6周或6-8周時間，要想達到完全緩解的最佳療效，則需要更長時間，多需2-3個月或更長時間。在用藥之後，如若一時間看不到療效，患者也好，醫生也好，都應該有耐心。而且，不能以尿常規中尿蛋白的“+”號來判斷是不是有效果，而應該定期檢查24小時尿蛋白定量（剛開始每2周檢查一次）及血漿白蛋白（剛開始每3-4周檢查一次）等指標。也就是說，就算尿蛋白還是3+，並不代表就是無效的。就算在4-6周內還沒有看到24小時尿蛋白有所下降，也不能說明該方案無效，或許只是用藥時間不夠。

該患者正是如此，經如上4周的治療，許女士的24小時尿蛋白定量從5。24g降至3。19g，血漿白蛋白從26。5g/L上升到30。4g/L，說明是有效的，只是還沒有達到完全緩解或臨床治癒標準（24小時尿蛋白定量降至0。3g並血漿白蛋白恢復到35g/L，即為腎病綜合徵“完全緩解”）而已。雖然此時許女士的尿常規之尿蛋白仍是3+，筆者還是會說：“效果不錯，原方案繼續治療”。

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