周遜 腎內科主任醫師

到醫院看看有那麼多腎友還在治療，有的患者才開始治療數週時間，有的患者已經治療了數年時間，因此，給人的感覺是“腎病都很難治癒”。不能被治癒的腎病，要麼只是好轉、要麼只能穩定、要麼緩慢進展、嚴重者發展速度則較快。而能被治癒的腎病，患者無明顯異常感覺，各項化驗指標達到目標值（如24小時尿蛋白定量降至0。3克以下，腎功能相關指標正常等），所用藥物也已經減到很小劑量，甚至已經完全停了藥。這就是今天筆者將要談到的“臨床治癒”，對腎病患者來說，要想達到“臨床治癒”標準，往往需要大費周折，在較短時間內或很容易就能治好，往往不太可能或不太容易。就拿以明顯蛋白尿為主的各種腎小球腎炎來說，若患者的尿蛋白從3+已經降至1+，多說明病情已明顯好轉，是否是意味著該患者離治癒腎病已經不遠了？可是，事實上並沒有那麼簡單。

要問“尿蛋白從3+降至1+”離治癒腎病還有多遠？腎友還需弄清楚或解決如下四個問題。

一.尿蛋白降到完全緩解狀態了？

治癒腎病的主要化驗指標之一就是尿蛋白降到“完全緩解”狀態，即24小時尿蛋白定量應≤0。3克。比如表現為腎病綜合徵的膜性腎病，尿蛋白從3+降至1+，且患者的24小時尿蛋白降至0。3克以下，同時患者的血漿白蛋白升至35g/L以上，就可以認定為“完全緩解”或“臨床治癒”，即人們常說的“治癒”標準。如若尿蛋白為1+，進一步檢查患者24小時尿蛋白並沒有達到0。3克以下，還不能算作是“臨床治癒”。

二.是否還在用“猛藥”高峰期？

治腎病降蛋白，通常都會用到“猛藥”，即療效強且副作用相對較大的藥物，如糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑等，常見的這些藥物包括醋酸潑尼松、甲潑尼龍、環磷醯胺、他克莫司、環孢素、嗎替麥考酚酯及來氟米特等等，也包括新型免疫抑制劑的雷公藤多甙片。在使用這些“猛藥”期間，患者的尿蛋白可以較快速度降下來，尿蛋白從3+降至1+，或許需要4-8周時間，也可能需要2-3個月或更長時間。在用藥高峰期，對藥物特別敏感（如激素）的腎病患者，可以讓腎病很快獲得緩解。但是，更多腎病患者並不能很快獲得緩解，“猛藥”減量後仍可以繼續起效，等到完全緩解（臨床治癒）或許更長的數月或半年以上。

三.患者的免疫功能還很差嗎？

免疫功能低下是造成患者尿蛋白難降及腎病難緩解的主要障礙之一，腎病患者免疫功能低下的原因是多方面的：尿中丟失大量蛋白質、淋巴細胞合成下降及營養狀況差等導致血IgG水平低下是主要原因，B因子下降、白細胞功能下降、低鋅血癥與低轉鐵蛋白等也影響著患者的免疫功能。檢測後若仍有免疫功能明確低下，由此有關的感染又可能引起降下去的尿蛋白再次升高，或者已經部分緩解的腎病再出現“狀況”，即尿蛋白從3+降至1+，之後尿蛋白又升至3+，導致腎病治癒時間延長。因此，在治腎病降蛋白的同時，不要忘記針對免疫功能低下的治療。

四.腎病復發的風險有多大？

說起腎病復發風險有多大，有的腎病可以預判，比如病理型別為微小病變的腎病綜合徵及狼瘡性腎炎等的復發風險會很大，有的腎病無法預判，比如膜性腎病與乙肝病毒相關腎炎等的復發風險就無法預判。由於在復發之前，經治醫生是無法肯定的作出都不會復發的判斷，所以就需要在制定治療方案之初就應該考慮如何才能最大程度地減少或避免腎病復發。因此，對於尿蛋白3+的腎病患者來說，應採取聯合治療方案或多靶點治療措施，如果必須使用糖皮質激素，則激素不單用，即通常應配合細胞毒藥物或其它免疫抑制劑或免疫調節劑，同時也可以配合中醫中藥治療。這樣就可以大大縮短治癒腎病的總時間，讓腎病儘快獲得緩解且複發率也會降低。

透過如上分析與判斷，在解決如上四個問題的情況下，患者的尿蛋白已經從3+降至1+，下一步離治癒腎病或許不會太遠，複發率也會顯著下降。

與同名《腎為先》微信公眾號同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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