吳文博 河北省石家莊市中醫院

大承氣湯。來源：《傷寒論•辨陽明病脈證並治》

組成：大黃、芒硝、厚朴、枳實，本方是有寒性瀉下藥與行氣藥配伍而成。

方解

：

1.本方是寒下劑的代表方，

主治陽明府實證。症見大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足蕺然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

由於實熱與積滯互結，濁氣填塞，腑氣不通，故大便秘積，頻轉矢氣，脘腹痞滿疼痛；裡熱內盛，必然消耗津液，使糟粕結聚，燥糞積於腸間，故腹滿硬痛而拒按；邪熱上擾神明，故見譫語；脾胃主四肢，胃屬於陽明，陽明裡熱熾盛，蒸迫津液外洩，則手足汗出；熱盛傷津，燥實內結，故見舌苔黃燥，甚至焦黑起刺，脈沉實。

2.本方也可治療熱結旁流

：下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。“熱結旁流”是因為燥糞結於腸中，以致於糞水從旁而下，純利稀水者。熱結腸道，津傷燥化，燥熱與糟粕相結，腑氣不通，故大便秘結，腹部疼痛，按之堅硬有塊。熱結旁流者，雖然下利清水臭穢，而腹痛不減，是腸中實熱積結較甚，腸胃為排除熱結所產生的一種假象，其旁流是現象，本質是實熱。燥熱內盛，灼傷津液，陰精不能上承而見口舌乾燥，脈滑實。此治因勢利導，“通因通用”，瀉熱以保津液。

3。

本方還也可治療熱厥、痙病或發狂

之屬於裡熱實證者。因為實熱積滯閉阻於裡，陽氣受遏，可見熱厥之證；裡熱實證，熱盛傷津，筋脈失養，出現痙病之抽搐，拘急項強，胸滿，牙關緊閉，角弓反張。熱甚則熱擾神明而出現神昏，譫語，甚至發狂等。此亦應急下實熱燥結，儲存陰津。

本方主證，可歸納為“痞”（心下閉塞堅硬）是自覺胸脘有閉塞壓重的感覺。“滿”（胸脅脘腹脹滿）脘腹脹滿，按之有抵抗感。“燥”（腸中燥屎，乾結不下）腸中糞便，既燥且堅，按之堅硬。“實”（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四證和苔黃，脈實。“痞”、“滿”是腸中宿食停滯，腑氣蓄積結滯，是一種無形的氣滯；而“燥”“實”是津液被耗，形成實熱積滯，是一種有形的熱結。然而，二者之間可以相互影響的，氣滯可以導致熱結，熱結可以加重氣滯的形成，氣滯更能促進熱結的不通。

總之，此證病變部位在陽明（胃、腸），病因為實熱與積滯壅結腸胃，其臨床上可以表現各異的症狀，但其病機相同，均是實熱積滯內結腸胃所致。六腑以通為用，熱邪瀰漫陽明，尚可清解，若有形熱結壅於胃腸，則應急下邪熱積滯，以存陰於內，（素問曰：其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內，、、、、、、其實者，散而瀉之。）

方中大黃苦寒瀉熱通便，盪滌胃腸之積滯，且能活血行瘀，從而有利於推陳出新，使胃腸功能恢復。本方大黃生用且後下，其力量更銳，（急煎取其生而疏蕩，久煎取其熟而停留。）為君藥；然而大黃長於瀉熱推蕩，軟堅效果欠佳，若只用大黃盪滌，仍不能速下，故配用鹹寒的芒硝，鹹能軟能下，鹹寒增液，方中芒硝“增水行舟”，而後大黃才能奏瀉熱蕩積，推陳出新之功，為臣藥。二藥相須為用，峻下熱積之力更強；積滯內停，阻止氣機不行而成氣滯，使積滯更難下洩，故用厚朴、枳實行氣散結，消痞除滿，並助芒硝、大黃推蕩積滯以加速熱積的排洩，共為佐使。

功用：峻下熱結

主治：1．陽明腑實證 前面介紹，本證由於實熱積滯胃腸，熱盛而津液大傷，故治宜急下實熱燥結，以存陰救陽。從根本上圖治，而不可用滋陰之品。此發稱“釜底抽薪，急下存陰”。#釜——古代的一種炊具，相當於現代的鍋。釜底抽薪——抽去鍋底的柴，比喻從根本上解決。

2．熱結旁流——通因通用法

3．裡熱實證之熱厥、痙病、發狂等。

臨床運用：主要抓住“痞”“滿”“燥”“堅”四證及苔黃，脈實為依據。可根據症狀的輕重來調整藥物的比例。

注意事項：

1．本方瀉下峻劑，如氣虛陰虧，或表證未解，或胃腸無積滯，均不宜使用。

2．中病即止。

3．孕婦禁用。

4．本方煎法：先煎枳、厚，後下大黃，再下芒硝。

大承氣湯與現代疾病的治療

現在臨床上，常用來治療：

1。 單純性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻

2。 呼吸系統疾病（咳嗽、哮喘）

3。 急性膽囊炎，

4。 （重證）急性胰腺炎，

5。 急性闌尾炎，

6。 高熱，

7。 神昏，

8。 驚厥，

9。 發狂

10。 中毒（導瀉）等多種疾病，中醫辨證為陽明腑實證的患者。