引文
心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心跳頻率往往快而且不規則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊。
房顫讓腦卒中風險加倍，我國現有房顫人群超過1000萬，引發卒中者55萬例/年，給社會和家庭帶來沉重負擔。房顫可使腦卒中風險增加 5 倍，20%以上的卒中歸因於房顫，且房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高複發率的特點
目前房顫的治療方法主要為藥物治療和非藥物治療兩方面
藥物治療主要包括：
一、轉復和維持竇性心律，這類藥物主要有胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾、莫雷西嗪等。
二、控制房顫發作時的快速心室率，這類藥物主要有地高辛，受體阻滯劑如美託洛爾等，鈣離子拮抗劑如地爾硫卓等。
三、房顫的抗凝治療是房顫治療中非常重要的組成部分，對於血栓栓塞的高危患者，風溼性心臟瓣膜並伴房顫患者，除有抗凝禁忌症外，均應長期口服抗凝治療。但藥物治療治標不治本，效果不盡人意！
非藥物治療主要包括:
一、電覆律治療是透過直流電電擊的方法，使房顫轉復為竇性心律，其優點是轉覆成功率高，缺點是需要住院監測治療並且可能難以長期維持竇性心律。
二、導管射頻消融治療房顫，手術治療房顫的成功率高，多數患者能夠達到術後根治房顫，長期維持正常的竇性心率的目的，並且手術創傷小，安全性高，已經成為房顫首選的治療方法。
三、左心耳封堵術，對不願服用抗凝藥物、或有服用抗凝藥物禁忌症患者行左心耳封堵術，從源頭預防血栓形成，預防腦卒中，避免出血風險。
房顫6種管理方法
1、抗凝治療預防卒中
2019 AHA/ACC/HRS指南指出抗凝適應證為男性CHA2DS2-VASc評分≥2分，女性 CHA2DS2-VASc評分≥3分（I類）。 除二尖瓣中、重度狹窄以及機械瓣置換術後的房顫患者外，均應首選新型口服抗凝藥（NOAC）。如患者使用華法林抗凝但不能維持INR水平時，則可以換用NOAC（例如，達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。 選擇抗凝治療方案時，應注意平衡卒中和出血風險，可透過CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等評分系統進行評估，並嚴格評分，綜合選擇。
圖1平衡卒中和出血風險選擇抗凝治療方案
2、左心耳封堵
研究證實左心耳封堵可降低心血管及全因死亡風險，對卒中的預防效果更佳。 《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》指出，對於CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一者可進行左心耳封堵以預防卒中：
①不適合長期規範抗凝治療；
②長期規範抗凝治療的基礎上仍發生血栓栓塞事件；
③HAS-BLED評分≥3分，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。
在臨床實踐當中，左心耳封堵術相比於外科手術，優勢還是很明顯的：創傷小，患者恢復快，一般第二天就可以正常活動；在熟練的術者，手術操作相對簡便，20～30分鐘可以完成，手術成功率高；手術併發症相對少。在成熟的治療中心，左心耳封堵成功率可以在90%以上。
左心耳封堵術為心房纖顫患者預防血栓形成及其造成的後果提供了多一項的選擇，適用於不能接受抗凝治療的、不願意長期抗凝治療的、合併有抗凝治療後發生大出血高風險的患者。由於我們國家現實的情況，這項技術也可以成為抗凝治療的強有力的補充，以儘可能減少以腦中風為代表的血栓栓塞事件，保護廣大人民群眾的健康。
3、心室率控制
房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心室率控制目標值尚不明確，需根據患者的症狀及合併症、心功能狀態等情況個體化地確定。寬鬆心室率控制（靜息心率<110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標（Ⅱa，B）。 若血流動力學不穩定，可直接同步電覆律（Ⅰ，B）。血流動力學不穩定或左室射血分數（LVEF）顯著降低者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。LVEF≥40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫䓬）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑或地高辛（Ⅰ，B）。單一藥物未能達到心室率控制目標時，可考慮聯合藥物治療（Ⅱa，B）。
圖2 房顫心室率控制的藥物選擇流程
推薦靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美託洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫䓬）用於急症但不伴有預激綜合徵房顫患者的心室率控制。預激合併房顫、妊娠合併房顫，節律控制而不是室率控制應作為首選管理方法（Ⅱa，C）。 對於心室率快速、症狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節律控制策略又不適合的患者可行房室結消融聯合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。
4、節律控制
恢復和維持竇性心律的具體措施包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。
圖3 近期發作的心房顫動節律控制治療
（1）藥物復律 無缺血性或結構性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼（Ⅰ，A）、普羅帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；經選定的近期發作的房顫且無明顯結構性或缺血性心臟病的患者，經安全性評價後，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（“口袋藥”方法）用於患者自我復律（Ⅱa，B）。 缺血性和/或結構性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復律藥物（Ⅰ，A）。維納卡蘭可用於伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級或Ⅱ級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉律（Ⅱb，B）。 Ⅲ類推薦包括：
①地高辛和索他洛爾用於藥物復律（證據級別A）；
②院外應用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進行藥物復律（證據級別B）；
③多非利特在院外使用（證據級別B）。
（2）電覆律 電覆律可用於：
①血流動力學不穩定的房顫患者（Ⅰ，B）；
②有症狀的持續性或長期持續性房顫患者（Ⅰ，B）
③預激綜合徵旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（Ⅰ，C）。 電覆律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電覆律成功率並預防房顫復發（證據級別Ⅱa，B）。
（3）復律後竇律的維持 患者恢復律後可透過抗心律失常藥物（氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達隆）等維持竇律。
圖4 在症狀性心房顫動中啟動長期節律控制治療
（4） 導管消融 症狀性陣發性房顫患者，若經至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療後效果不佳或不能耐受者，可行導管消融（Ⅰ，A）。 以下患者可將導管消融作為一線治療方案：
①反覆發作、症狀性陣發性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導管消融可作為一線治療（Ⅱa，B）；
②症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權衡藥物與導管消融風險及療效後，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）；
③對於職業運動員，考慮到藥物治療對運動水平的影響，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）。
除此之外，存在下面的情況也可選擇導管消融：
①症狀性持續性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療後無效或不能耐受者，導管消融可作為合理選擇（Ⅱa，B）；②伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應用抗心律失常藥物之前或之後均可考慮行導管消融，但須慎重權衡導管消融風險及療效（Ⅱa，B）；
③伴有快慢綜合徵的房顫患者，導管消融可為合理治療選擇（Ⅱa，B）；
④症狀性、長程持續性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權衡藥物與導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）；
⑤一些無症狀陣發性或持續性房顫患者，權衡導管消融風險及療效後，均可行導管消融（Ⅱb，C）。
5、外科手術
1、如果房顫導管消融失敗，可考慮外科微創的心外膜肺靜脈隔離；
2、對於復發的症狀性、持續性房顫或消融後的患者，可考慮行微創的迷宮術改善症狀；
3、有行心臟手術計劃者，在評估手術風險及獲益後，可同時行迷宮術（雙側心房更優）以改善房顫的相關症狀；
4、在行心臟手術的無症狀房顫患者，可考慮同時行迷宮術及肺靜脈隔離術；
5、在進行其他心臟手術時，對於房顫且需要預防腦卒中的患者，推薦同時結紮或切除左心耳；在進行經胸房顫手術時，對於需要預防腦卒中的患者，同樣推薦同時結紮或切除左心耳。
6、危險因素干預
2019 AHA/ACC/HRS指南新增體重管理內容，說明干預危險因素的重要性：早期積極治療原發病如高血壓、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和β受體阻斷劑，有助於新發房顫預防