Lancet：肥胖患者行減肥手術或可改善生存結局
據統計，2019年有近500萬人因肥胖死亡，肥胖問題已成為全球公共衛生事業的嚴峻挑戰。肥胖症的傳統治療方式包括生活方式干預和藥物治療，近年來減肥手術也逐漸成為難治性肥胖患者的新選擇。
臨床證據顯示減肥手術在有效減重的同時，亦有助於改善2型糖尿病、血脂異常和睡眠障礙等肥胖相關問題，但尚不清楚減肥手術對於患者遠期結局的影響。本月
The Lancet
釋出了一項薈萃分析，旨在評估減肥手術對於嚴重肥胖患者生存結局的影響。
研究納入了16項匹配佇列研究和1項前瞻性對照試驗，共納入174 772名肥胖患者，其中65 785人接受減肥手術，108 987人接受常規治療。中位隨訪時間69個月。
在近120萬患者人年間，共發生了7712例死亡。與常規治療組相比，
減肥手術組患者的死亡率降低49.2%，中位預期壽命延長6.1年
（圖1）。亞組分析顯示，
基線有或無糖尿病的肥胖患者進行減肥手術後，均存在全因死亡率的降低，但糖尿病組的治療效應更明顯
（圖2）。
圖1。 手術治療組和非手術治療組肥胖患者的累積死亡率和風險人數
圖2。 有（A）或無糖尿病（B）亞組進行手術治療和非手術治療的累積死亡率和風險人數
在糖尿病患者中，手術治療組的預期壽命較常規治療組多9.3年；而無糖尿病患者中，手術治療組的預期壽命較常規治療組多5.1年
。薈萃分析顯示，代謝手術使用率每增加1%，糖尿病和非糖尿病患者的預期壽命可分別延長510萬和660萬人年。
該研究表明，肥胖患者進行減肥手術可能有助於降低全因死亡率，延長預期壽命。在合併糖尿病的患者中，這一效果更加明顯。本研究是目前為止最大規模的對肥胖患者治療後生存情況的分析，彌補了既往單個研究中亞組分析或次要結局統計學力度不足的缺陷。不過，減肥手術為患者帶來的長期獲益是否高於近期上市的司美格魯肽等減肥藥物，以及二者聯合能否進一步改善健康結局，仍有待研究。
全文資源：
https：//www。thelancet。com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736（21）00591-2/fulltext
Lancet 內分泌子刊：替妥木單抗治療活動性甲狀腺眼病
甲狀腺眼病（TED）也稱Graves眼病，是一種由自身免疫過程導致的可威脅視力的眼眶疾病。替妥木單抗（Teprotumumab）可透過抑制胰島素樣生長因子1受體（IGF-1R）逆轉TED的疾病程序，該藥物在治療TED的2期和3期試驗中均顯示出良好效果，並於2020年獲得FDA批准上市。
本月
The Lancet Diabetes & Endocrinology
釋出了一項意向性分析（ITT）1，旨在探討替妥木單抗對於TED患者突眼和複視症狀的改善作用，及其在不同亞組患者中的短期和長期療效。
研究納入了患有中重度甲狀腺眼病（CAS評分≥4分）的Graves病患者，每3周接受替妥木單抗或安慰劑靜注，共8次。主要結局為突眼減小≥2 mm，次要結局包括複視改善率、總體應答改善率*和Graves眼病生活質量評分（GO-QOL）提高等。
最終納入了84例接受替妥木單抗和87例接受安慰劑治療的患者。
與安慰劑組相比，治療組突眼度減小的患者比例顯著增加
（77% vs 15%，
P
<0。001），並且所有亞組中治療組突眼反應率均高於安慰劑組。在次要結局方面，
治療組複視改善率和綜合結局改善率均高於安慰劑組
（圖1）。此外，治療組的GO-QOL評分、視力評分和外觀評分均高於安慰劑組，並且在隨訪期間相對穩定（圖2）。
在治療結束後的第7周和第51周，治療組可維持突眼度減小的患者比例分別為87%和67%；可維持複合結局改善的患者比例分別為92%和83%
。
圖1。 24周不同亞組中的突眼反應率（A）和複視反應率（B）
圖2。隨訪期間突眼反應率（A）、複視反應率（B）、複合結局反應率（C）和生活質量（D）隨時間的變化
既去年新英格蘭雜誌釋出替妥木單抗治療TED的3期試驗後2，本研究進一步證明替妥木單抗可有效改善TED患者的複視和突眼症狀，並且在具有多種臨床特徵的人群中具有一致的有效性。免疫靶向藥物為TED的治療開闢了新的方向，不過目前替妥木單抗仍是一種昂貴的藥物，未來仍需進行直接對比該藥物與激素治療效果的RCT研究，並明確替妥木單抗的用藥指徵和給藥方案。
*複視改善：相對於基線的複視Bahn–Gorman 級別降低≥1級
總體應答改善：突眼度減小≥2 mm且CAS評分降低≥2分
全文資源：
1。https：//www。thelancet。com/journals/landia/article/PIIS2213-8587（21）00056-5/fulltext
2。 https：//www。nejm。org/doi/full/10。1056/nejmoa1910434
NEJM：利拉魯肽聯合運動，減肥效果更佳
利拉魯肽（Liraglutide）是一種GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）受體激動劑，在治療2型糖尿病的同時，也可有效減重。FDA已批准將利拉魯肽作為飲食干預和運動的輔助手段，用於至少合併一種體重相關疾病的肥胖或超重成年患者。
本月
The New England Journal of Medicine
釋出了一項隨機安慰劑對照試驗，旨在探究低熱量飲食基礎上，皮下注射利拉魯肽、運動，以及二者聯合對於患者減重和代謝指標的長期影響。
研究納入了195名肥胖患者（BMI 32-43 kg/m
2
），進行8周低熱量飲食（800 kcal/天）後，隨機接受鍛鍊干預*（n=48）、利拉魯肽皮下注射（n=49，3。0 mg/天）、鍛鍊結合利拉魯肽（n=49）或安慰劑治療（n=49）。研究評估的主要終點為體重改變，次要終點為體脂率和其他代謝指標的改變。
在8周低熱量飲食後，195名研究物件的體重平均降低13。1 kg。干預一年後，鍛鍊組、利拉魯肽組和聯合治療組物件的體重較安慰劑組分別減輕4。1 kg、6。8 kg和9。5 kg。
聯合治療組的減重效果優於鍛鍊組
（-5。4kg，
P
<0。001），但與利拉魯肽組無顯著差異（-2。7 kg，
P
=0。13）（圖1）。在次要結局方面，
各干預組的體脂率降低程度均高於安慰劑組，聯合治療組的體脂率降低程度（3.9%）高於鍛鍊組（1.7%）和利拉魯肽組（1.9%）
（圖2）。不過，僅有聯合治療組存在糖化血紅蛋白水平、胰島素敏感性和心肺功能的改善。
圖1。 研究物件在8周低熱量飲食至試驗52周的體重變化
表1。 使用或未使用餐時胰島素患者，使用甘精胰島素或地特胰島素與NPH胰島素相比，發生低血糖相關事件的風險
該研究表明，利拉魯肽聯合鍛鍊比單純鍛鍊或服藥減肥的效果更持久。此外，聯合治療可顯著改善患者代謝和心肺功能，進而降低新發糖尿病和心肺疾病的風險。不過，在老年、肥胖或存在其他疾病的人群中，可能難以達到試驗中鍛鍊和藥物治療的達標率，因此未來仍需透過大規模真實世界研究驗證該方案的安全性與有效性。
*鍛鍊：每週至少150分鐘中等強度的有氧運動，或每週至少75分鐘的高強度有氧運動，或二者結合達到等量強度。
全文資源：
https：//www。nejm。org/doi/full/10。1056/NEJMoa2028198
JAMA 內科學子刊：老年糖尿病患者使用長效或中效胰島素的低血糖風險
胰島素是治療糖尿病的常用藥物，可根據其作用時間分為超短效、短效、中效、長效和預混胰島素。與中效胰島素（如中性魚精蛋白（NPH）胰島素）相比，長效胰島素類似物（如甘精胰島素）可更好地模擬基礎胰島素分泌，降低夜間低血糖的風險。
本月
JAMA Internal Medicine
釋出了一項回顧性佇列研究，旨在分析老年2型糖尿病（T2DM）患者使用長效胰島素類似物或NPH胰島素後，發生低血糖相關不良事件的風險。
研究納入了來自美國醫療保險服務資料庫的65歲以上T2DM患者，分別接受甘精胰島素（n=407 018）、地特胰島素（n=141 588）或NPH胰島素（n=26 402）治療。主要結局為首次因低血糖急診就診或入院。
圖1。 糖尿病患者使用甘精胰島素（A）或地特胰島素（B）與使用NPH胰島素相比，發生低血糖事件的風險比（HR）
患者平均年齡為75歲，平均隨訪0。37年。在使用甘精胰島素、地特胰島素和NPH胰島素的患者中，分別有5194例、1693例和460例急診就診事件。
甘精胰島素和地特胰島素組患者發生低血糖的風險低於NPH胰島素組
（HR=0。7）（圖1）。不過，在同時聯用餐時胰島素的老年患者中，未觀察到長效胰島素類似物的保護性作用（表1）。
表1。 使用或未使用餐時胰島素患者，使用甘精胰島素或地特胰島素與NPH胰島素相比，發生低血糖相關事件的風險
原文連結：
https：//www。thelancet。com/journals/landia/article/PIIS2213-8587（21）00088-7/fulltext
全文資源：
https：//jamanetwork。com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2777049
Lancet 內分泌子刊：根據2型糖尿病風險制定種族特異性BMI截斷值
身體質量指數（BMI）是評估個體肥胖程度的常用指標。基於早期歐洲和美國研究，WHO將BMI≥30 kg/m2定義為肥胖，並將其視作2型糖尿病（T2DM）的危險因素。不過，由於不同人種的身體組分存在一定差異，該標準並不適用於評估非白人種族群體（尤其是亞洲人）的T2DM風險。
本月
The Lancet Diabetes & Endocrinology
釋出了一項基於人群的佇列研究，旨在探討不同種族中，與BMI≥30 kg/m
2
的白人發生T2DM風險對應的BMI截斷值。
透過使用初級診療中心的電子健康記錄，研究納入1472 819名了18歲以上，基線無T2DM、且BMI 15-50 kg/m
2
的物件。其中，90。6%為白人，5。2%為南亞人，3。4%為黑人，0。7%為中國人，0。2%為阿拉伯人。
在平均隨訪6。5年後，共97 823（6。6%）名患者被確診為T2DM。在南亞、黑人、中國人和阿拉伯人中，與白人BMI為30 kg/m
2
對應的T2DM風險相當的BMI截斷值分別為23。9、28。1、26。9和26。6 kg/m
2
（圖1）；與白人BMI為25 kg/m
2
對應的T2DM風險相當的BMI截斷值分別為19。2、23。4、22。2和22。1 kg/m
2
（圖2）。
圖1。 其他種族中與白人BMI 30kg/m2的T2DM風險相當的BMI截斷值
圖2。 其他種族中與白人BMI 25kg/m2的T2DM風險相當的BMI截斷值
該研究表明，
以白人人種BMI的截斷值統一定義肥胖或超重，並不適於識別其他種族的糖尿病高危患者
。體重管理是糖尿病三級預防的重要環節，因此在制定BMI的管理目標時，應納入對糖尿病及其相關疾病風險的評估，並且透過更大規模研究制定能準確反映國人T2DM風險的BMI截斷值。
原文連結：
https：//www。thelancet。com/journals/landia/article/PIIS2213-8587（21）00088-7/fulltext
文/付金蓉 中國醫科大學附屬第一醫院；關海霞 廣東省人民醫院
責編/Jane
中國醫科大學附屬第一醫院；關海霞 廣東省人民醫院
責編/Jane