心力衰竭是高發病率、高住院率、高病死率的疾病，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。

在臨床實踐中，臨床醫生往往存在下面的疑問：

指南導向的藥物治療（GDMT）推薦藥物有哪些？

不同型別的心衰藥物如何使用？起始順序是什麼？

針對這些問題，廣東省人民醫院、廣東省心血管病研究所黎勵文教授在2021年第十五屆東方心臟病學會議（OCC）上進行了剖析。

目前所有心衰治療的藥物都是基於射血分數降低的心衰（HFrEF）相關的臨床研究結論，而HFrEF治療主要基於5個機制，包括四大類藥物（圖1）。

圖1 HFrEF藥物治療的原則和目標

“新四聯治療”改善HFrEF患者的臨床預後

去年有學者對EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF隨機對照研究進行交叉分析，評估“新四聯治療”（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑［ARNI］、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑［MRA］和鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑［SGLT2i］）與傳統治療（血管緊張素轉化酶抑制劑［ACEI］、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑［ARB］和β受體阻滯劑）在HFrEF患者中的治療效果。

結果顯示，與傳統治療相比，“新四聯治療”不僅降低心血管死亡、心衰再入院風險和全因死亡風險，同時在不同年齡階段的心衰患者中，“新四聯治療”延長無心血管死亡或首次心衰住院生存期，尤其是在55歲心衰患者中，無心血管死亡或首次心衰住院生存期增加8。3年，生存期增加6。3年。

這一結論對於我國心衰患者來說非常重要，因為我國400多萬心衰患者首次發病平均年齡是57歲，而且在傳統治療組中，不管是將ACEI/ARB單獨替換為ARNI或新增SGLT2i均可帶來心血管死亡、心衰再住院和全因死亡風險方面的臨床獲益。

ARNI和SGLT2i機制明確，循證證據充足

從機制上看，ARNI和SGLT2i的作用機制明確。ARNI作用於利鈉肽系統和RAAS系統，在阻斷RAAS不利作用的同時，增強利鈉肽系統的有益作用，有效地逆轉缺血性心肌病的心臟重構和阻擊心衰程序。而SGLT2i可以增加尿糖排洩、尿鈉排洩和滲透性利尿，改善心肌能量代謝，改善心室重構，改善心功能，對於心臟-腎臟-代謝系統都有獲益。

從循證證據上看，PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦組患者心血管死亡或心衰住院風險相對降低20%、全因死亡風險相對降低16%、心臟猝死風險相對降低20%，30天內心衰再住院風險相對較低38%，給HFrEF患者帶來更多的獲益。

在DAPA-HF、EMPEROR-reduced研究中，在標準治療基礎上，相對於安慰劑，SGLT2i顯著降低心血管事件發生風險（分別降低26%和25%）。兩項研究的薈萃分析顯示，在使用ARNI的基礎治療上加用SGLT2i，與安慰劑相比，降低心血管事件具有顯著統計學差異。

HFrEF患者管理專家共識決策途徑推薦

美國心臟病學會（ACC）在2021年初更新了HFrEF患者管理的專家共識決策途徑，在過去的“金三角”治療基礎上加用了ARNI，形成了“新金三角”（ARNI+BB+MRA），再加上SGLT2i形成了“四重奏”（ARNI+SGLT2i+BB+MRA），並且提供了GDMT起始治療以及用藥順序。

圖2 從“金三角”到“新金三角”

圖3 如何起始GDMT治療

圖4 HFrEF患者用藥順序

而最近Circulation雜誌上發表的一篇評述性文章中提出“新三步法”，其內容與推薦路徑不同，新“三步法”將在30天內完全啟用4類藥物並滴定到目標劑量。

圖5 “新三步法”

黎勵文教授表示自己並不贊成“新三步法”的使用順序，ARNI也應該放在第一步，因為心衰患者住院期間病情不穩定，β受體阻滯劑用量較少，有些患者甚至無法使用。

那麼到底是優先使用ARNI還是SGLT-2i呢？在2020版《SGLT2i在心衰患者中使用的實踐建議》中指出，鑑於ARNI在指南中被I類推薦用於HFrEF患者，可以考慮優先使用ARNI。

黎勵文教授總結道，

從過去的臨床研究和目前的指南推薦來看，HFrEF患者起始治療使用SGLT2i+ARNI是可行的

，而且SGLT2i+ARNI聯合治療的應用，未來也有望為HFpEF患者帶來新的循證證據。