甲狀腺相關眼病（TAO）是一種與甲狀腺功能異常密切相關的器官特異性自身免疫性疾病，
發病率居成人眼眶病首位。
TAO是Graves病（該病是一種自身免疫性甲狀腺疾病，是造成甲狀腺功能亢進的最常見原因）常見的重要甲狀腺外表現，在Graves病患者中，合併TAO的比例為25%~40%。
TAO發病機制為自身免疫功能異常導致眼眶內和眶周軟組織出現炎性反應、眶組織纖維化及脂肪堆積。該病的臨床症狀和體徵複雜多樣，
眼瞼退縮、眼球突出、眼外肌功能障礙，嚴重時會導致暴露性角膜炎、複視和壓迫性視神經病變等。
患者容貌改變、視功能受損，嚴重影響了患者的生活質量。
《中國甲狀腺相關眼病診斷和治療指南（2022年）》
於不久前發表，該指南圍繞
TAO臨床診斷，新型療法，多學科聯合管理，危險因素控制，藥物、放射、手術等治療方案的個體化選擇以及危重症處理
等TAO診療中的主要臨床問題提出了24條推薦意見，我們對這些主要推薦內容進行了整理。
圖片來源：
123RF
一、TAO的診斷、分期、分級
推薦意見1：
TAO的診斷主要依據
典型的眼部表現、甲狀腺功能或甲狀腺相關抗體異常、眼眶影像學表現
進行綜合分析，並排除其他原因導致的眼病（1A）。
診斷TAO主要依據3個方面，包括典型的眼部症狀（如眼瞼退縮、眼球突出、斜視、複視等）；甲狀腺功能或甲狀腺相關抗體異常；影像學表現（如眼外肌增粗等）。
推薦意見2
：TAO應進行
疾病活動性分期
和
疾病程度分級
（1A）。
採用
臨床活動性評分（CAS）
對初診TAO患者進行疾病活動性分期。包括
自發性眼球后疼痛、眼球運動時疼痛、眼瞼充血、眼瞼水腫、結膜充血、結膜水腫、淚阜腫脹
7項內容，每項1分。CAS≥3分為活動期，CAS＜3分為非活動期。
目前臨床使用的TAO疾病程度分級方法主要包括
歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）分級和美國甲狀腺學會的NOSPECS分級。
EUGOGO分級主要依據臨床症狀，包括眼瞼退縮、眼球突出、複視、視神經受壓迫表現及角膜暴露性病變等，分為輕度、中重度和極重度3級。
▲甲狀腺相關眼病程度EUGOGO分級（圖片來源：參考資料［1］）
NOSPECS分級針對臨床特徵及其程度，將TAO分為7級，其中0級為正常眼，1級眼部體徵為交感神經興奮所致，不屬於TAO；2~6級眼部受累表現較為嚴重，屬於TAO；根據臨床表現程度由輕到重，TAO每個分級又分為0、a、b、c 共4個分度。
▲甲狀腺相關眼病程度NOSPECS分級（圖片來源：參考資料［1］）
推薦意見3：
TAO疾病活動性分期建議採用
CAS與影像學檢查結果相結合
的方式（2B）。
應在CAS基礎上，結合眼眶MRI檢查結果輔助進行分期。
眼眶MRI檢查顯示眼外肌T2加權像（T2WI）相較於同側顳肌或腦白質呈高訊號，提示為活動期；顯示訊號強度不增高或降低，提示為非活動期。
二、TAO的治療——治療原則
推薦意見4：
建議
設立MDT門診，
統一管理TAO患者（1B）。
推薦設立TAO多學科聯合診療（MDT）門診，由眼科、內分泌科、普外科、放射治療科、核醫學科及影像科等多學科合作，制定系統全面的綜合治療方案。
推薦意見5：
對於活動期TAO，建議採用統一的患者自我報告與臨床醫師報告相結合的療效評估標準（2B）。
推薦採用統一且主觀與客觀相結合的方法作為臨床療效的評估方法。主觀性的患者自我報告首選生活質量評分。客觀性的臨床醫師報告需依據TAO的分級和分期確定標準。
三、TAO的治療——控制危險因素
推薦意見6：
TAO患者應
戒菸，
同時控制其他危險因素（1A）
。
吸菸可增加TAO的發病率和病情程度，此外還可以顯著降低TAO對糖皮質激素和眼眶放射治療的反應性。因此，
所有TAO患者均應戒菸，包括主動吸菸和被動吸菸，未發生TAO的瀰漫性毒性甲狀腺腫患者也應戒菸。
四、TAO患者甲狀腺疾病的治療
推薦意見7：
應使TAO患者儘快恢復甲狀腺功能正常並維持穩定，儘量避免甲減。
無論原發性甲減、還是
131
I
治療後或甲狀腺切除手術後甲減，均應給予
左甲狀腺素
及時糾正（1A）。
TAO治療全程均應監測甲狀腺功能，
儘量保持甲狀腺功能正常。此外，
左甲狀腺素是甲減的首選替代治療藥物，
安全有效，一般需要終身使用。
推薦意見8：
治療甲亢的方法包括
抗甲狀腺藥物、同位素碘（
131
I）治療和甲狀腺切除手術。
對於非活動期TAO患者，3種方法均可選擇治療甲亢。對於具有高危因素（吸菸、嚴重甲亢、高水平TRAb、新發TAO）的TAO或輕度活動期TAO患者，
行
131
I
治療甲亢的同時應給予糖皮質激素
以預防TAO加重（1A）。
TAO患者甲亢的治療方法包括服用
抗甲狀腺藥物、行
131
I治療和甲狀腺全切除術或次全切除術。這3種方法均可用於非活動期TAO患者的治療。
若選擇
131
I
治療，對具有高危因素的TAO患者應給予糖皮質激素口服，預防TAO再次活動和程度加重，其中高危因素包括吸菸、嚴重甲亢、高水平促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）及新發TAO。此外，
對於輕度活動期TAO患者，
若行
131
I
治療
，應同時給予糖皮質激素，預防TAO進展。
推薦意見9：
對於
中重度活動期TAO
患者，
首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除手術治療甲亢。
威脅視力的TAO患者應優先進行眼病處理，
首選抗甲狀腺藥物
控制甲亢（1B）。
對於活動期TAO患者，
推薦首選
抗甲狀腺藥物
治療甲亢，若甲狀腺功能控制困難或有禁忌證者，則選擇
手術治療。
對於中重度活動期TAO和威脅視力的TAO患者，
不推薦
131
I
治療。
對於威脅視力的極重度TAO患者，
應當
優先考慮治
療眼病，若大劑量糖皮質激素衝擊治療無效，應儘早行眼科手術治療，
但應密切關注發生甲狀腺危象的可能性，出現甲狀腺危象應及時處理。
五、TAO的眼部支援治療
推薦意見10
：TAO患者須全程進行眼部支援治療，
對於眼壓升高的患者，在排除青光眼後，
建議優先治療原發疾病，
大部分患者眼壓可下降至正常（1B）。
TAO的眼部支援治療主要包括
眼表支援治療和眼壓管理。
眼表支援治療
：
輕度乾眼患者
可以使用黏稠度較低的人工淚液，
中重度乾眼患者
可使用黏稠度較高的人工淚液，可加用凝膠或眼膏。
眼壓管理：
TAO患者須定期測量眼壓，對於眼壓升高的TAO患者，擬診斷青光眼時應慎重，須結合眼底、視野等檢查結果進行鑑別。
透過治療原發疾病，如行眼眶放射治療等，大部分TAO出現的高眼壓可下降至正常
範圍；
對於治療後眼壓仍高的患者，需要使用降眼壓藥物控制眼壓，大部分患者無需行抗青光眼手術。
六、TAO的藥物治療
推薦意見1
1：糖皮質激素靜脈衝擊治療
是
中重度和極重度活動期TAO
的一線治療方法（1A）。
對於中重度和極重度活動期TAO，糖皮質激素靜脈衝擊治療是一線治療方法。
具體方案為：
對於
中重度活動期TAO，
推薦進行
甲潑尼龍靜脈衝擊
治療。
累積劑量7。5 g（12周）方案：用於治療伴有嚴重眼部軟組織病變、嚴重眼球突出或複視的病情複雜的中重度活動期TAO，甲潑尼龍0。75 g靜脈滴注，每週1次，共6周，繼而甲潑尼龍0。5 g靜脈滴注，每週1次，共6周。
對於視神經病變的極重度活動期TAO患者，
推薦
甲潑尼龍0。5 g~1。0 g靜脈滴注，
每天或隔天1次，每週3次，共2周，
1周至2周後評估是否繼續糖皮質激素靜脈衝擊治療或需要緊急行手術治療；
在以上方案基礎上，根據患者個體化需求，也可選擇其他治療方案。推薦同一療程的累積劑量不超過8。0 g。
推薦意見12：
糖皮質激素靜脈衝擊治療的每個療程用量
不應超過8 g，
應進行治療前篩查和治療中監測，
以避免或及時發現並處理不良反應（1A）。
糖皮質激素靜脈衝擊治療每個療程治療所用的劑量越高，治療達到的短期效果越好，但不良反應也越大，
推薦同一療程的累積劑量不超過8。0 g。
若病情需要第2個療程，建議至少間隔4周。
此外，在採用該種療法前，
應進行血液和尿液常規檢查，行心電圖、胸部X線或CT檢查，
掌握凝血功能、肝腎功能、血糖水平、自身免疫性肝病等相關抗體眼壓、滴度等情況。
推薦意見13：
對於病情複雜的
中重度活動期TAO，
採用糖皮質激素靜脈衝擊治療聯合嗎替麥考酚酯口服，
可提高療效（1A）。
口服嗎替麥考酚酯聯合糖皮質激素靜脈衝擊治療與單純糖皮質激素靜脈衝擊治療相比，前者有效性更高，
用於合併嚴重眼部軟組織病變、嚴重眼球突出或複視的病情複雜TAO，可降低中重度活動期TAO的CAS，改善眼瞼腫脹、眼痛等症狀，提高生活質量評分。
推薦意見14：甲潑尼龍靜脈衝擊治療第6周評估無療效甚至病情加重，或12周療程結束後4周仍處於中重度活動期，應啟用二線治療方法。可依據個體差異、療效、安全性、費用、藥物可及性和患者的意願等因素，選擇適當的二線治療方法（1A）。
推薦意見15：
中重度活動期TAO的二線治療方法
包括重複糖皮質激素靜脈衝擊治療（按照一線治療方案）；採用RTX、替妥木單克隆抗體和託珠單克隆抗體等生物製劑；糖皮質激素口服或靜脈滴注聯合環孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。
國際多項多中心隨機對照試驗結果證實，
替妥木單克隆抗體、利妥昔單克隆抗體（RTX）和託珠單克隆抗體等靶向藥物治療TAO有效，可作為中重度活動期TAO的二線治療方法。
TAO常用的傳統免疫抑制劑包括嗎替麥考酚酯、環孢素、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。
七、TAO的放射治療
推薦意見16：
眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法，
聯合使用糖皮質激素可獲得更好的療效（1A）。
眼眶放射治療是
中重度活動期TAO
的二線治療方法之一。多項研究結果顯示，
眼眶放射治療2周療程對活動期TAO有顯著療效，有效率達52%~67%。
推薦意見17：
建議採用三維調強放射治療技術，妊娠、糖尿病視網膜病變患者禁用，年齡低於20歲患者謹慎使用（1B）。
八、TAO的手術治療
推薦意見18：
非活動期或病情穩定半年以上TAO可選擇手術治療。若需行多種手術，
應先行眼眶減壓手術，再行斜視矯正手術，最後行眼瞼矯正手術
（1A）。
TAO的眼部手術包括眼眶減壓手術、斜視矯正手術、眼瞼矯正手術等。同一患者需要行一種以上手術時，手術方案應遵循以下原則，
即首先行眼眶減壓手術，其次行斜視矯正手術，最後行各種眼瞼矯正手術（包括眼瞼退縮矯正術、倒睫矯正術、眼瞼成形術等）。
推薦意見19：
對
活動期極重度TAO
（
視神經病變
或嚴重暴露性角膜病變），若非手術方法治療無效，則應積極行
眼眶減壓手術
等治療，以挽救視功能（1A）。
對於
極重度TAO，
在接受糖皮質激素等非手術治療期間出現以下6項之一，須
行眼眶減壓手術緩解視神經壓迫或角膜暴露：
1）視力無提高或下降；
2）結膜脫垂無改善；
3）視盤水腫和（或）視網膜皺褶無改善；
4）影像學檢查顯示視神經壓迫無改善；
5）無法耐受糖皮質激素；
6）因眼球突出、眼瞼閉合不全而致嚴重暴露性角膜病變。
推薦意見20：
根據TAO的症狀及其程度，個性化選擇眼眶減壓手術的方式，進行梯度減壓（1A）。
一般應綜合評估眼球突出度、眶內病變及病程等情況，按照梯度減壓順序選擇手術方式。梯度減壓順序為脂肪減壓術、外側壁減壓術、兩壁減壓術和三壁減壓術。
九、TAO的危重症處理
推薦意見21：
對於出現
視神經病變
的TAO，應立即給予
大劑量糖皮質激素靜脈衝擊治療，
若1~2周內視力無提高甚至下降，則須儘快
行眼眶減壓手術；
若視力提高，則在密切監測視功能的同時，
繼續糖皮質激素靜脈衝擊治療或聯合其他治療方法
（1A）。
TAO的臨床表現多樣，其中以視神經病變和角膜潰瘍甚至穿孔最為危重，嚴重影響視功能甚至致盲，須緊急搶救。
應立即採用大劑量糖皮質激素靜脈衝擊治療，若該治療無效，須緊急行眼眶減壓手術搶救治療；
若糖皮質激素靜脈衝擊治療後視力提高，可降低糖皮質激素劑量及頻次，按照中重度活動期TAO的治療方案進行治療，同時密切監測視功能。
推薦意見22：
對於出現角膜潰瘍和穿孔的TAO，應在治療原發疾病的基礎上減輕角膜暴露，並針對特定病原體進行抗感染治療，有條件時應儘快行手術治療（1B）。
對於角膜潰瘍，
首先應採用滴眼液、凝膠、眼膏及溼房鏡等區域性保護性措施；
合併角膜感染時，須根據病原學檢測結果使用
抗生素
等藥物治療。若上述治療無效，須緊急行
臨時性瞼緣縫合術，
有效保護和修復角膜損傷，預防角膜穿孔。
推薦意見23：
合併糖尿病、高血壓病的TAO，
應治療相應疾病至病情平穩後再開始進行糖皮質激素等免疫抑制治療
（1A）。
TAO常合併糖尿病、高血壓病等，需同步治療。
TAO合併糖尿病患者需在內分泌科指導下接受糖尿病治療，當血糖水平控制在目標範圍內後，再開始採用糖皮質激素治療TAO。
對於合併高血壓病的TAO患者，應在血壓得到有效控制後進行糖皮質激素靜脈衝擊治療。
推薦意見24：
TAO合併骨質疏鬆或其他自身免疫性疾病時，應同時給予相應的診療（1A）。
對於確診骨質疏鬆或骨量減低且採用骨折風險預測簡易工具評估為骨折中、高風險者，
除了基礎治療外，須接受抗骨質疏鬆藥物治療，可選擇抑制骨吸收或促進骨形成藥物，
如雙膦酸鹽等以及甲狀旁腺激素類似物。
對合並其他自身免疫性疾病的TAO患者，推薦進行
多學科聯合診療（MDT）。
釋出於：江蘇