我國自1956年開始認識IBD之後，相繼於1978年、19793年、2001年、2007年、2012年分別制定了IBD的診斷與治療的共識意見。這些共識意見規範了我國IBD的臨床診治行為並提高了治療水平。我國流行病學資料顯示，IBD是我國少見病。近20年來，IBD的發病人數呈快速上升趨勢。對於IBD的臨床和基礎研究也越來越深入。我國IBD的專家們對結合國內外的研究，對我國IBD的診斷和治療共識意見，進一步更新，力求獲得更為深入、全面、具體的臨床指導價值。

2018年中華醫學會消化病學會炎症性腸病學組專家們共商制定了以下診治意見。

克羅恩病（CD）的診斷

一、診斷標準

CD 缺乏診斷的金標準，需結合臨床表現、實驗

室檢查、內鏡檢查、影像學檢查和組織病理學檢查進

行綜合分析並密切隨訪。

（一）臨床表現

CD 最常發生於青年期，根據我國統計資料，發病高峰年齡為18~35 歲，男性略多於女性（男女比約為1。5：1）。

臨床表現呈多樣化，包括消化道表現、全身性表現、腸外表現和併發症。

消化道表現主要有腹瀉和腹痛，可有血便；

全身性表現主要有體質量減輕、發熱、食慾不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長髮育遲緩；腸外表現與UC相似；併發症常見的有瘻管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘻管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長者可發生癌變。

腹瀉、腹痛、體質量減輕是CD 的常見症狀，如有這些症狀出現，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現和（或）肛周病變則高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘻管可為少部分CD 患者的首診表現，應予注意。

（二）實驗室檢查

評估患者的炎症程度和營養狀況等。初步的實驗室檢查應包括血常規、CRP、ESR、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛蛋白檢測。抗釀酒酵母菌抗體（anti sac chromycescerevisia antibody，ASCA）或

抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophilcytoplasmic antibody，ANCA）不作為CD 的常規檢查專案。

（三）內鏡檢查

１．結腸鏡檢查：結腸鏡檢查和黏膜組織活檢應列為CD診斷的常規首選檢查專案，結腸鏡檢查應達末段迴腸。早期CD內鏡下表現為阿弗他潰瘍，隨著疾病進展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內鏡下多為非連續改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內鏡下表現為卵石徵、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團簇樣息肉增生等。少見直腸受累和（或）瘻管開口，環周及連續的病變。

必須強調的是，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD 或疑診CD），均需選擇有關檢查（詳見下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據及進行疾病評估。

２．小腸膠囊內鏡檢查（small bowel capsule endoscopy，SBCE）：SBCE對小腸黏膜異常相當敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發生滯留的危險。主要適用於疑診CD 但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。SBCE檢查陰性傾向於排除CD，陽性結果需綜合分析並常需進一步檢查證實。

３．小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡（balloonassisted enteroscopy，BAE）。該檢查可在直視下觀察病變、取活檢和進行內鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定的併發症發生風險。主要適用於其他檢查（如SBCE 或放射影像學）發現小腸病變或儘管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進行確認及鑑別者，或已確診CD 需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD 病變特徵與結腸鏡下所見相同。

４．胃鏡檢查：少部分CD 病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD 的常規檢查專案，尤其是有上消化道症狀、兒童和IBD型別待定（inflammatory bowel disease unclassified， IBDU）患者。

（四）影像學檢查

１．CTE/MRE：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規檢查專案。該檢查可反映腸壁的炎症改變、病變分佈的部位和範圍、狹窄的存在及其可能的性質（炎症活動性或纖維性狹窄）、腸腔外併發症，如瘻管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。

活動期CD 典型的CTE表現為腸壁明顯增厚（＞４ｍｍ）；腸黏膜明顯強化伴有腸壁分層改變，黏膜內環和漿膜外環明顯強化，呈“靶症”或“雙暈徵”；腸繫膜血管增多、擴張、扭曲，呈“木梳徵”；相應系膜脂肪密度增高、模糊；腸繫膜淋巴結腫大等。

MRE與CTE對評估小腸炎性病變的精確性相似，前者較費時，裝置和技術要求較高，但無放射線暴露之慮，推薦用於監測累及小腸患者的疾病活動度。

CTE或MRE可更好地擴張小腸，尤其是近段小腸，可能更有利於高位CD 病變的診斷。肛瘻行直腸磁共振檢查有助於確定肛周病變的位置和範圍，瞭解瘻管型別及其與周圍組織的解剖關係。

２．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結腸鏡檢查所代替，但對於腸腔狹窄無法繼續進鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術。該檢查對腸腔狹窄的動態觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。Ｘ線所見為多發性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘻管。

３．經腹腸道超聲檢查：可顯示腸壁病變的部位和範圍、腸腔狹窄、腸瘻及膿腫等。CD主要超聲表現為腸壁增厚（≥４ ｍｍ）；回聲減低，正常腸壁層次結構模糊或消失；受累腸管僵硬，結腸袋消失；透

壁炎症時可見周圍脂肪層回聲增強，即脂肪爬行徵；腸壁血流訊號較正常增多；內瘻、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現有炎性息肉、腸繫膜淋巴結腫大等。超聲造影對於經腹超聲判斷狹窄部位的炎症活動度有一定價值。超聲檢查方便、無創，患者接納度好，對CD 的初篩及治療後疾病活動度的隨訪有價值，值得進一步研究。

（五）病理組織學檢查

１．取材要求：黏膜病理組織學檢查需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。外科標本應沿腸管的縱軸切開（腸繫膜對側緣），取材應包括淋巴結、末段迴腸和闌尾。

２．大體病理特點：① 節段性或者局灶性病變；② 融合的縱行線性潰瘍；③ 卵石樣外觀，瘻管形成；④ 腸繫膜脂肪包繞病灶；⑤ 腸壁增厚和腸腔狹窄等特徵。

３．光學顯微鏡下特點：外科手術切除標本診斷CD的光學顯微鏡下特點為，

① 透壁性（transmural）炎；

② 聚集性炎症分佈，透壁性淋巴細胞增生；

③ 黏膜下層增厚（由於纖維化纖維肌組織破壞和炎症、水腫造成）；

④ 裂溝（裂隙狀潰瘍，fissures）；

⑤ 非乾酪樣肉芽腫（包括淋巴結）；

⑥ 腸道神經系統的異常（黏膜下神經纖維增生和神經節炎，肌間神經纖維增生）；

⑦ 相對比較正常的上皮黏液分泌儲存（杯狀細胞通常正常）。

內鏡下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎症、局灶性隱窩結構異常和非乾酪樣肉芽腫是公認最重要的在結腸內鏡活檢標本上診斷CD 的光學顯微鏡下特點。

病理診斷：CD 的病理學診斷通常要求觀察到３種以上特徵性表現（無肉芽腫時）或觀察到非乾酪樣肉芽腫和另一種特徵性光學顯微鏡下表現，同時需要排除腸結核等。相比內鏡下活檢標本，手術切除標本可觀察到更多的病變，診斷價值更高。

診斷要點：在排除其他疾病的基礎上，可按下列要點診斷。

（1） 具備上述臨床表現者可臨床疑診，安排進一步檢查；

（2）同時具備上述結腸鏡或小腸鏡（病變侷限在小腸者）特徵以及影像學（CTE或MRE，無條件者採用小腸鋇劑造影）特徵者，可臨床擬診；

（3） 如再加上活檢提示CD 的特徵性改變且能排除腸結核，可做出臨床診斷；

（4）如有手術切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結），可根據標準做出病理確診；

（5）對無病理確診的初診病例隨訪６～１２ 個月以上，根據對治療的反應及病情變化判斷，對於符合CD 自然病程者可做出臨床確診。如與腸結核混淆不清但傾向於腸結核時，應按腸結核進行診斷性治療８～１２周，再行鑑別。

WHO曾提出６ 個診斷要點的CD 診斷標準可供參考。

二、疾病評估

CD診斷成立後，需要進行全面的疾病病情和預後的評估並制訂治療方案。

（一）臨床型別

推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型。

（二）疾病活動性的嚴重程度

臨床上用克羅恩病活動指數（Crohn’s disease activity index，CDAI）評估疾病活動性的嚴重程度並進行療效評價。Harvey 和Bradshaw的簡化CDAI計算法較為簡便。Best等的CDAI計算法被廣泛應用於臨床和科研。

內鏡下病變的嚴重程度及炎症標誌物如血清CRP水平，亦是疾病活動性評估的重要參考指標。

內鏡下病變的嚴重程度可以透過潰瘍的深淺、大小、範圍和伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則採用計分法，如克羅恩病內鏡嚴重程度指數（Crohn’s disease endoscopic index of severity， CDEIS）］或克羅恩病簡化內鏡評分（simple endoscopic score for Crohn’s disease，SESCD），由於耗時，主要用於科研。高水平血清CRP 提示疾病活動（要除外合併病原體感染），是指導治療及療效隨訪的重要指標。

（三）腸外表現和併發症：詳見“一、診斷標準”中的“（一）臨床表現”部分。

三、鑑別診斷

與CD 相鑑別最困難的疾病是腸結核（附件１）。腸白塞病系統表現不典型者的鑑別亦會相當困難。其他需要鑑別的疾病還有感染性腸炎（如HIV相關腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌感染、空腸彎曲菌感染、C。diff感染、CMV 感染等）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAID）腸病、嗜酸粒細胞性腸炎、以腸道病變為突出表現的多種風溼性疾病（如系統性紅斑狼瘡、原發性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉流性腸炎等。

UC與CD 鑑別（表10）：根據臨床表現、內鏡和病理組織學特徵不難鑑別。血清學標誌物ASCA和ANCA的鑑別診斷價值在我國尚未達成共識。對患有結腸IBD一時難以區分UC與CD者，即僅有結腸病變，但內鏡及活檢缺乏UC或CD的特徵，臨床可診斷為IBDU。而未定型結腸炎（indeterminate colitis， IC）是指結腸切除術後病理檢查仍然無法區分UC和CD 者。

四、診斷步驟

（一）病史和體格檢查

詳細的病史詢問應包括從首發症狀開始的各項細節，還要注意既往結核病史、近期旅遊史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAID）、闌尾手術切除史、吸菸、家族史，口、面板、關節、眼等腸外表現及肛周情況。體格檢查應特別注意一般狀況及營養狀態、細

致的腹部、肛周和會陰檢查和直腸指檢，常規測體質

量並計算ＢＭＩ，兒童應注意生長髮育情況。

（二）常規實驗室檢查

除了診斷中所提及的初步檢查專案外，部分腹瀉患者推薦犆．犱犻犳犳檢測。對於擬行激素、免疫抑制劑或生物製劑治療的患者，需要常規篩查病毒性乙型肝

炎和結核分枝桿菌感染等指標。

（三）內鏡及影像學檢查

結腸鏡檢查（應進入末段迴腸）並活檢是建立診斷的第１ 步。無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD 或疑診CD），均需選擇有關檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，應常規行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者行膠囊內鏡檢查。發現病變侷限在小腸的疑為CD 者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘻管行直腸MRI檢查（必要時結合超聲內鏡或經皮肛周超聲檢查。

腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘻管的初篩檢查。

（四）排除腸結核相關檢查

胸部Ｘ 線片、結核菌素試驗（Purified protein derivative， PPD），有條件者行干擾素γ 釋放試驗（intereron gamma release assays， IGRA），如Ｔ細胞酶聯免疫斑點試驗（T cell enzyme linked immune spot assay）。

五、診斷舉例

CD（回結腸型、狹窄型＋肛瘻、活動期、中度）。

六、療效標準

（一）與藥物治療相關的療效評價

將CDAI作為療效判斷的標準。

１．疾病活動：CDAI≥150分作為疾病活動期。

２．臨床緩解：CDAI＜150分作為臨床緩解的標準。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。

３．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分為標準）。

４．復發：經藥物治療進入緩解期後，CD相關臨床症狀再次出現，並有實驗室炎症指標、內鏡檢查和影像學檢查的疾病活動證據。

如果進行臨床研究，建議以CDAI＞150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標準。

早期復發和復發型別的定義：與對UC患者的評定相同，詳見UC診斷“六、療效標準”部分。

（二）與激素治療相關的特定療效評價

激素無效和激素依賴的定義：與對UC患者的評定相同，詳見UC診斷“六、療效標準”部分。

（三）與手術相關的療效評價

１．術後復發：手術切除後再次出現病理損傷。

２．形態學復發（morphologic recurrence）：在手術完全切除了明顯病變後，透過內鏡、影像學技術或者外科手段發現腸道的新病損，但患者無明顯臨床症狀。吻合口和迴腸新末端處內鏡下復發評估通常

採用Rutgeerts評分：

０ 級，沒有病損；

１ 級，小於５個阿弗他潰瘍；

２級，超過５個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節段性大病損，或病損侷限於迴腸結腸吻合口處（＜１ｃｍ）；

3 級，瀰漫性阿弗他迴腸炎伴瀰漫性黏膜炎症；

４級，瀰漫性黏膜炎症並大潰瘍、結節及（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術後復發的表現。

３．臨床復發：在手術完全切除了明顯病變後，CD 症狀復發伴內鏡下復發。

（四）黏膜癒合（mucosal healing）

近年研究提出黏膜癒合是CD 藥物療效的客觀指標，黏膜癒合與CD 的臨床複發率以及手術率的減少相關。目前，黏膜癒合尚無公認的內鏡標準，多數研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。

參考文獻：［1］ 炎症性腸病診斷與治療的共識意見（2018 北京）中華消化雜誌２０１８年５月第３８卷第５期Chin J Dig， May 2018。Vol。38。No。5