慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療中血液透析的地位舉足輕重，隨著治療水平的慢慢提高，從軟水透析到如今的超純透析，腎友透析效果是明顯的，相應的腎友的生存質量及壽命也得到明顯的改善。

前不久，一位65歲老年女性在家中不慎摔倒，造成股骨頸骨折，疼痛也是在所難免了，因手術風險較大，採取了保守治療；當然骨折的病例不止這一樁，對於目前的治療和護理當然是重要的，認識透析患者的骨折問題，採取有效的預防措施也許更應提到日程。

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骨折

骨折可由創傷和骨骼疾病所致。

與普通人群相比，透析患者慢性腎臟病礦物質和骨異常導致的骨結構和功能的改變可能是骨折發生率高的重要原因之一。

以下這些資料也許能夠提高我們對透析患者骨折的認識，也提示我們更應該關注透析患者這一特殊的人群：

維持性透析患者骨折事件發生率遠高於普通人群，如髖部骨折在維持性血液透析患者中的發生率較普通人群高17。4倍。

血液透析人群中骨折患者的死亡率亦高於普通人群。有研究顯示，血液透析患者髖部骨折1年死亡率為64%，而在普通人群中，其死亡率僅為15%～20%。

透析患者骨折發生的年齡也往往早於普通人群，影響患者生活質量，增加住院率和經濟負擔。

透析預後與實踐模式研究評估了包括日本和歐洲多個國家在內的血液透析患者，其骨折發生率為（1。2～4。5）/100個病人年，明顯高於普通人群。

國內周曉玲研究發現：骨折發生率為6。73/100個病人年，是老年非慢性腎臟病患者的近6倍。

？？：可是誰又願意發生這樣的不愉快呢？風險因素都有哪些呢？

風險1：虛 弱

虛弱的影響

虛弱是生命晚期的一種生理狀況下降綜合徵，其特徵為力量和耐力下降，並且明顯容易出現不良健康結局。

虛弱的老年人對應激事件（如，急性病或創傷）的適應能力低於年輕者或不太虛弱的老年人。這種不良健康結局易患性增加造成了多種不良結局的風險增加，包括操作併發症、跌倒、入住療養機構、失能以及死亡。

透析患者比一般人群更常出現虛弱

。一般人群中，虛弱的患病率因定義的標準和所研究的人群而異，據來自美國的研究報道，65歲及以上男性和女性的患病率為4%-16%。在透析人群中，報道的整體患病率為30%-42%。一項納入638例血液透析患者的研究顯示，30%的個體存在虛弱，並與老齡和糖尿病相關；虛弱在該研究中被定義為體重下降、無力、衰竭、體力活動下降和步速下降。

虛弱會增加透析患者的死亡率。

一項納入771例血液透析患者的研究顯示，虛弱與死亡率增加相關；虛弱在該研究中被定義為所測得的握力下降、步速下降、體重下降、衰竭以及體力活動下降。

根據自我報告的身體機能下降（包括體重下降、衰竭和體力活動下降）而不是無力和步速下降定義的虛弱，也與死亡率增加相關。針對兩種定義，患者滿足3個或以上標準即視為虛弱。

虛弱會增加血液透析患者的骨折風險。

一項關於美國醫療照顧保險（Medicare）索賠資料的分析顯示，自我報告的虛弱（患者認可以下2項或以上情況：機體功能差、衰竭或體力活動下降）與跌倒或骨折的風險增加相關。

如果經過鍛鍊改善虛弱的體質，骨折風險有可能降低，但尚未得到證實。

其他結局：虛弱與血管通路失敗、抑鬱以及生存質量下降相關

風險2：高齡、絕經後女性

老齡、絕經後女性是普通人群發生骨質疏鬆和骨折的風險因素

據文獻報道顯示，高齡和女性也是維持性血液透析患者骨折的獨立風險因素。

國內周曉玲研究結果顯示，年齡每增加10歲，其骨折風險增加1。7倍；女性血液透析患者骨折風險是男性的3。2倍。

臨床工作中對高齡和女性透析患者應加強骨折的風險評估及預防。

風險3：缺乏維生素D

缺乏維生素D的慢性腎臟病患者骨密度降低，骨折的風險增加。

有研究提示，活性維生素D的使用可降低血液透析患者的骨折風險。

另有動物實驗結果顯示，活性維生素D可增加骨強度。

另一項安慰劑對照的隨機雙盲研究顯示，活性維生素D的補充可以提高慢性腎臟病患者的骨密度。

活性維生素D還可增強肌力，改善神經肌肉的協調性，減輕關節周圍軟組織痛和骨痛，預防骨量丟失，降低跌倒風險，從而預防骨折的發生。

因此，活性維生素D的合理使用可能降低透析患者骨折風險，如果有大規模前瞻性的臨床研究加以支援就更好了！

風險4：低蛋白血癥

低蛋白血癥與骨折之間可能存在相關性。

國外學者Helal等研究顯示，低血清白蛋白是血液透析患者髖部骨折的獨立風險因素；Li等研究發現，營養不良可增加血液透析患者的骨折發生風險；Ma等研究發現，低蛋白血癥也是腹膜透析患者骨折的獨立風險因素。

國內周曉玲報告提示：血清白蛋白降低是透析患者骨折的危險因素，這可能是由於低蛋白血癥影響骨代謝平衡，使骨脆性增加，從而使骨折發生風險增加。

風險5：甲狀旁腺激素

甲狀旁腺激素調節機體的鈣、磷代謝和骨代謝。

國外：

Fishbane研究發現：低血清i PTH（≤272 ng/L）的血液透析患者髖部骨折風險顯著增加，其風險為iPTH 273～433 ng/L患者的1。2倍。

Danese等發現：血液透析患者血迴圈中iPTH水平的升高和降低均可增加骨折和死亡風險，且血清iPTH水平為300 ng/L時觀察到的患者骨折風險最低。

Matias等研究顯示，iPTH<300ng/L或≥800ng/L時骨折風險顯著增加。

國內：

周曉玲根據腎臟病預後質量倡議指南，將150ng/L≤iPTH<300ng/L作為對照，發現iPTH<150ng/L和iPTH≥300 ng/L均是血液透析患者骨折的獨立風險因素。

既往研究顯示，iPTH<150ng/L時骨形成及轉運低下，以無力性骨病或骨軟化為主，而iPTH≥300ng/L往往呈高轉運性骨病，出現纖維性骨炎，使骨強度下降，兩種情況均容易發生骨折。

因此，在血液透析患者骨折預防中，應注意甲狀旁腺激素的監測，並使其維持在合理範圍內。

風險6：骨質疏鬆

骨質疏鬆是一種常見疾病，其特徵為低骨量伴有微結構破壞和骨骼脆弱，從而導致骨折風險增加，特別是脊柱、髖部、腕、肱骨和骨盆。高齡人群尤為如此，這類人群脆性骨折、GFR降低和骨密度（bone mineral density， BMD）偏低更為普遍。多種原因可解釋這種鑑別的重要性，特別是因為CKD患者骨質疏鬆的治療與其他骨病差異很大。

終末期CKD與脆性（低創傷性）骨折風險增加有關。骨折相關死亡風險隨CKD加重而增加。

多項研究顯示，男性和女性的重至重度腎功能不全與骨折風險增加相關：

其中一項病例佇列研究證實了這個觀點，納入了年齡≥65歲的女性，發現與eGFR≥60mL/min的女性相比，eGFR為45-59mL/min女性和eGFR＜45mL/min女性的髖部骨折風險增加。

總 結

對於女性、高齡以及嚴重低蛋白血癥的血液透析患者應加強骨折風險警示，避免外傷和跌倒；控制血液透析患者甲狀旁腺激素在合理範圍；適當合理補充活性維生素D。

任何的證據均有兩面性和不足性，具體情況還需要看患者實際情況而定。

內容也不全面，老師們可以在下面留言，謝謝！

宣告：不作為醫學建議，圖文無關