心電圖是診斷心律失常的唯一的手段。面對一份心律失常心電圖，如何進行分析呢？在第十五屆東方心臟病學會議（OCC 2021），上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院劉霞教授介紹了心律失常心電圖分析思路。

心電圖分析心律失常的兩項“金規則”是：（1）尋找P波，判定P波的形態是否正常，以及P波與QRS波的關係；（2）觀察QRS波的形態。

第一步，判斷主導心律

主導心律是指單位時間內控制心臟節律的主要心律。

➤正常時，主導心率為起源於竇房結的心律，稱為竇性心律；

➤除了竇房結意外，心臟起搏傳導系統的其他部位也能成為主導心率；

➤起源於這些部位的心律統稱為異位心律。

尋找“P波”的目的是判斷主導心律是否為竇性心律。由於心電圖上不能記錄竇房結的電活動，因此只能透過P波（代表心房除極）來判斷，即P波形態。II導聯上的P波直立是竇性P波的主要特徵，而aVR導聯上的P波倒置也是竇性P波的特徵之一。形成這兩個特徵的原因與心臟解剖學相關，竇房結位於上腔靜脈和右心房的交界處。若電訊號起源於此，則電傳播應該是圖中心臟右上方向往左下方向傳導（圖1）。此方向傳導，是跟II導聯電極的方向一致，因此會出現正向波，而右向左方向傳導則是導致II導聯出現負向波的原因。

圖1 竇性P波的特徵

圖2 典型竇性P波

第二步 判斷房室關係和房室傳導

這步需要分析P波與QRS波的關係：

➤正常竇性心律時，心房激動和心室激動存在前後相關的關係；

➤P波在前，QRS波在後；

➤其間的PR間期是相對恆定的值；

➤正常心率時，PR間期正常值為120-200ms。

如圖所示（圖3），假如心律是起源於竇房結，那麼心房激動在前，心室激動在後；因此P波在前，QRS波在後。若房室傳播正常，則P波與QRS波有固定關係。

圖3 P波與QRS波的固定關係示意圖

圖4 正常P波和QRS波的實際心電圖

第三步 判斷心室內傳導

觀察QRS波形態：

➤若QRS波形態正常，表明心室內傳導正常；

➤若QRS波增寬或變形，表明心室內傳導異常；

➤QRS波形態包括寬度（時間）、方向和振幅（電壓）。

QRS波的時間方面，正常時，心室內衝動由左右束支同步傳導，左右心室幾乎同步被激動，QRS波時間在60-100ms。

圖5 QRS波方向和振幅

QRS波方向主要取決於主波的方向。正常時，I、II、III導聯QRS波向上，aVR導聯主波向下，aVL導聯主波通常向上，aVF導聯主波向上的。V1-V6導聯R波逐漸增大，S波逐漸縮小（圖5）。

圖6 實際QRS波心電圖

快速心率估演算法

除了圍繞“金規則”進行判斷外，還需考察患者的心率。精確的心率計算是60秒/心動週期，竇性心律的心率為60秒/PP間期或60秒/RR間期，而異位心律的心率是心房率等於異位PP間期，心室率等於RR間期。

雖然，以上方法非常精確，但不夠快速，無法做出初步篩選，可以選用快速心率估演算法，即計算6秒或10秒記錄中心動數，分別乘以10或6（如圖7）。

圖7 快速心率估演算法示意圖1

另一種估算方法則是，計算心動週期的間隔（圖8）。

圖8 快速心率估演算法示意圖2

在圖9中，上面心電圖的心動週期小於15格，其心率大於100次/分，由於II導聯為直立的，因此為竇性心律；而下面的心電圖的心動週期大約30格左右，心率約為50次/分，同樣II導聯為直立的，也為竇性心律。

圖9 快速心率估算的實際心電圖展示

其次，節律也非常重要，有絕對規則、相對（基本）規則、不規則和絕對不規則四種描述。

心電圖分析實戰

示例1

圖10

示例1是一份心動過速的心電圖，但是如何區分是竇性心動過速還是異位心動過速呢？II導聯P波直立，aVR導聯倒置，I導聯直立，aVF導聯直立，P波為竇性，因此為竇性心動過速。

示例2

圖11

示例2也是心動過速的心電圖，但II導聯、aVR導聯中沒有P波，而I、III、aVF導聯中也可以判斷出是沒有P波的。心電圖節律非常規則、QRS波的形態正常，心室傳導正常。因此，這份心電圖是心室以上的異位節律向心室內傳導的心動過速，即室上性心動過速。

示例3

圖12

示例3的心率沒有示例1或2的心率快，但其QRS波寬大畸形，即寬QRS波心動過速。QRS寬提示心動起源不正常，可能起源於心室本身，而不是從心室以上下傳的。如果能找到P波，證實存在房室分離，則為室性心動過速。I導聯、III導聯、aVF導聯P波直立以及aVR導聯P波倒置，可以明確II導聯的波為P波。II導聯中P波也有一定規律，P波與寬QRS波無固定關係。因此，這是室性心率過速。

示例4

圖13

該心電圖最大的特點為節律的絕對不規則。II導聯、aVR導聯上未找到P波，而QRS波正常。因此，初步推測為心房顫動，其特點為P波消失，小的f波，R間期的不規則。此刻，心率的計算只能透過平均心室率進行計算，即平均心室率179次/分，而心房率不能精確判斷。

示例5

圖14

這是一份緩慢性心律失常的心電圖。I、II、aVF導聯有直立P波，aVR導聯為倒置P波，因此，這是一份竇性心律，心動過緩伴有交界性異搏。

示例6

圖15

上圖心率約為40次/分。所有導聯上都未見P波，因此，這並不是竇性心動過緩的心律，而是逸搏。QRS波是窄波，因此心室內傳導正常，所以本圖屬於交界性異搏。

示例7

圖16

在II導聯中，P波較多，QRS波較少，並且互無關聯，這表明患者出現了完全的房室阻滯。QRS波窄，表明左右心室幾乎被同時激動，因此，心電圖為3度房室傳導阻滯、交界性異搏。

示例8

圖17

這也是一個心動過緩，P波較QRS波更多，二者無關，但QRS波明顯過寬，這代表心室內傳導不正常，換言之，左右束支不能同步下傳，最大的可能是QRS波起源於心室。因此，上圖為三度房室傳導阻滯伴心室逸搏心律。