我的門診病歷：34年了，終於見到你了

這是一個68歲男性，來門診就診，1987年曾經在我科做了腰4-5椎間盤突出症、腰椎管狹窄症，單純後路椎板間開窗減壓椎間盤切除手術，術後恢復良好。

1987年，我還在上大學，大四年級，還不知道腰椎手術是啥呢。

很有幸能夠看到我們科34年前的手術效果。

現在看這個病例，似乎是很簡單的一個病例，就是個單純的腰椎間盤突出症，並做了椎板間開窗，椎間盤切除術。但是放到1987年，就很不簡單了，那個時候沒有CT，更不用說MRI，所有的術前檢查，就是個腰椎X線片，所有的診斷和定位，全靠認真的查體和分析。我為什麼這麼說，我1990年進入骨科臨床輪轉，沒見過腰椎CT檢查，在後來，醫院有了CT機子以後，陸裕樸主任也不允許給腰椎間盤突出的患者做術前CT檢查，因為會顯著增加患者的費用。必須依靠認真的問診和查體，然後根據X線片表現，做出診斷，定位，和手術方案。所有的脊柱手術都是局麻下完成。除非問診和查體與X線片表現不符合，那麼則會做椎管內造影檢查以便於定位椎管內造影劑在哪個平面的流通受阻。

我在門診看到這個患者來複查，如獲至寶，能夠遇到34年前我的老師們做的腰椎間盤突出症單純椎板間開窗減壓椎間盤切除手術的患者，來找我複查，是我的榮幸。

為了怕有些人槓，我還專門在網上搜了一下CT在中國的發展史，雖然不一定猶如發表的文獻那麼準確，但也可以參考一下CT在中國的發展過程，這段文字，沒寫具體是哪一年的。不過前面的一段文字，可佐證我上面所說的話，我們在那個時候，診斷和手術腰椎間盤突出症的時候，全靠問診，查體和X線片檢查，陸裕樸主任是不允許給患者做CT檢查的。

CT在中國的發展歷史(搜狐 07-21 14:03)

1971年發明CT，第一臺全身掃描CT機1975年問世，我國 1977年開始引進，開始時只有少數幾個大醫院引進頭顱CT機和初始的全身掃描CT機，1984年全國 CT裝機量也只有 30餘臺，到1991年才在全國大、中型醫院開始普及。1994年引進二手CT機的速率達到高峰，CT開始在全國縣以上醫院和軍隊駐軍醫院普及。

CT在中國的發展歷史-新聞頻道-手機搜狐 (sohu.com)

但為了驗證一下1987年我們醫院是否已經有了CT機，我諮詢了一下我們醫院放射科主任鄭敏文教授，還有張勁松教授，看看我們醫院CT機是啥時候引進的，他們二位給我回復說： “CT樓1976年開建，1978年落成，1979。9第一臺CT進入（國內首批三臺中的一臺）。2006年拆除，搬進住院一部後拆除了”。

我們醫院為了引進CT機，專門建了一棟4層樓，叫CT樓，CT四樓可以說是個很有故事的地方，CT四樓當時應該算是西京醫院最大的一塊兒室內空間了，有個會議室，當然裡面的桌椅都是四條腿的那種木桌和椅子，可以挪開的，當年許多醫院裡同事的婚禮都是在那裡舉辦的，很簡單，茶水，瓜子，水果糖，條件好的，也許再備點啥時令水果之類的，比如橘子，香蕉，蘋果之類的，這個要看結婚在啥時候了。好像也舉辦過舞會啥的，不過哪個時候咱還過於年輕，人輕言微，1990年才進入西京醫院開始工作和學習，沒有機會登頂CT 4樓參加活動的。

為了進一步驗證一下，我們科當時給這個患者是否做了CT檢查，我讓手下醫生查閱了一下我們醫院既往住院病歷縮微工作站借閱系統，看看是否還能找到這個病歷資料。還真給找到了。

下面是我的門診病歷：

下面是患者的腰椎MRI和放射科報告以及骨密度檢查結果。

根據患者的名字資訊，查詢我們醫院線上的既往病歷縮微查閱系統，找到了這個患者的病歷資料，對著螢幕翻拍了一些相關資料圖片，因為醫生工作站電腦螢幕小，所以，基本上是很難完整一個圖呈現一個頁面。就按照順序排列如下。說實話，對比陸裕樸教授主政的那個年代，我們科的腰椎間盤突出症病歷記錄和手術記錄已經是完全結構化的病歷記錄。現在的這種word文件般的病歷記錄系統，毫無結構化可言，也毫無科研價值。如果需要臨床研究的時候，就像看書一樣的去從大段大段文字中去尋找有用的資訊，現在的這種病歷記錄，所產生的臨床科研文章，可信度真的很低。

病歷裝訂第一頁：入院日期： 1987年9月7日，出院日期： 1987年9月22日。

已故馬平教授開的住院證

上面3張圖合併起來，為病歷首頁。主治軍醫：王全平（已故，王全平教授也是我的脊柱外科老師之一），住院軍醫：梁戈。

以上6圖為腰椎間盤突出症病歷記錄，可以看出完整的結構化病歷。很遺憾的是，現在的病歷系統裡，根本就沒有這樣的結構化病歷記錄系統。不知道該說是進步呢還是倒退呢。