手術的全過程，都是“熵增”的過程，我們的每一個操作都可能造成“熵增”，因此，如何準確而高效，用最少的切割，最少的縫合，最少的操作去完成一臺手術，是我們每一個手術大夫需要去思考的問題。

（關於“熵增”的基本理論，請參考我前一篇推送！）

一臺好的手術，要求創傷小、切口小、出血少、副損傷少、手術和麻醉時間短，還要同時滿足手術切到足夠範圍，沒有殘留。

這就要求我們在手術檯上清晰地知道，我們每一個操作的目的是什麼，我們手術要達到的目標是什麼，和手術目標無關的操作能不做盡量不要做。因為我們在臺上的每一個操作，對器官組織的每一次觸控，或者牽拉，都是可能造成“熵增”的。造成熵增的結果可能是看得見的，也可能是看不見的。

比如，我們可能會去鬆解一些非必要的粘連，眼下看得見的是解剖恢復得更好的，而看不見的是，粘連還會再次發生，而你永遠不知道他的再次粘連會長成什麼樣子，會不會造成腸梗阻？要知道，在你手術之前，他是沒有腸梗阻的。如果因為你鬆解粘連後，他重新形成的粘連導致了腸梗阻，你會不會很崩潰？

手術中為了暴露術野，我們不得不去翻弄腸管。為什麼開腹的癌症手術，術後腸脹氣的情況通常都要比腹腔鏡手術嚴重，哪怕手術時間相同的情況下。你以為腸管在你手裡摸來摸去的，它真的能當什麼都沒發生過嗎？它沒那麼大氣！

通常，我們認為腹腔鏡手術才是微創手術，開腹手術並不是。2018年新英格蘭雜誌發表了兩個研究對婦科腫瘤界引來大地震，分別是美國安德森醫療中心牽頭的全球多中心前瞻性隨機對照試驗-腹腔鏡治療宮頸癌臨床研究（the laparoscopic approach to cervical cancer trial， LACC），和來源於來源於美國國家癌症資料庫（the National Cancer Database，NCDB）和美國國立癌症研究所的SEER（the Surveillance，Epidemiology，and End Results）資料庫的回顧性研究。兩個研究的資料可信級別都是頂級的。過去宮頸癌的手術有開腹做，也有腹腔鏡做，這兩個研究的結論發現，腹腔鏡手術治療宮頸癌和開腹手術相比有更高的複發率和死亡率。

而由我們國家郎景和院士牽頭的多中心回顧性研究發現，腹腔鏡手術治療宮頸癌還有更高的泌尿系損傷發生率，圍手術期併發症發生率總體來說不但沒有比開腹手術更少，反而更高了。

為什麼會出現這樣的情況呢？腹腔鏡明明手術切口更小，創傷更小，為何長久以來大家心目中的微創，最後經資料驗證反而成了“巨創”。而長久以來大家不怎麼瞧得上的開腹大切口手術，在實際效果面前反而變得更容易被接受呢？

這也許可以用“熵增”理論來解釋。

和腹腔鏡手術相比，開腹手術增加的是什麼？更大的手術切口，和醫生手上的觸覺。在手術器械、能量器械方面，沒有額外增加，相反是減少了。在手術操作步驟上，沒有差別。所以後兩者都不會造成熵增。

更大的手術切口，是造成熵增的因素，而醫生手上的觸覺，則是“減熵”的外力。

和開腹手術相比，腹腔鏡手術增加的是什麼？增加了舉宮器，增加了二氧化碳氣腹，增強了視野（腔鏡的放大效果），或許還有能量器械的增加，另外，手術切口確實是小了，因為視野更好，止血效果也可能會更好（血管損傷例外）。

分析這些因素我們發現，相比於開腹手術的熵增沒有增加的，只有手術切口和出血量，還有視野增強，其他都是增加熵增的因素。醫生卻犧牲了和減熵能力相關的觸覺。

無論是宮頸癌，還是乳腺癌，還是直腸癌、肺癌手術，在手術術式的發展上，都存在同樣的趨勢——希望手術越做越小。科學家長期致力於探索臨床上可接受的切除下限，怎樣把手術切除範圍做到更小，而又不影響總體治癒率。因為如果清一色地都按照廣泛切除、根治術的範圍去做，勢必會有一部分本來預後就比較好的病人會被陪綁。他們原本可以接受更小的手術，這樣可以減少術後併發症，卻不得不和少數需要做更廣泛切除的高危患者一樣去承受各種術後併發症的困擾。

乳腺癌的手術，前哨淋巴結技術已經普及了，這讓大量早期乳腺癌患者避免了淋巴清掃，這就是符合“熵增理論”的微創理念。

宮頸癌手術，逐漸在年輕有剩餘要求的女性中普及保留子宮體，保留生育功能的術式，前哨淋巴結的研究也在逐步應用於臨床，讓一些早期患者免於嚴重淋巴水腫的困擾，這也是符合“熵增理論”的微創理念。但是，單純以追求小切口為目的的腹腔鏡手術，並不一定符合基於“熵增理論”的微創理念。

關於手術切口的縫合，不知道同行有沒有遇到過類似的困擾。自打從醫學院實習開始，外科領域代代相傳的皮下脂肪縫合不留死腔理論，是否符合基於“熵增理論”的微創理念呢？大家有沒有遇到傷口頻頻裂開，脂肪液化每天換藥換到吐血的經歷？

縫合腹膜的時候，有沒有遇到一定要求把腹膜縫到指頭戳不進去的程度，收尾的時候一定要轉一下鉗子包住切口尖角處打結？

我們有沒有認真思考過，我們每一層的縫合目的是什麼？哪些是需要張力的，哪些是不需要張力的，哪些是必須縫合的，哪些並不是必須縫合的？

手術並不是你每一層都縫得整整齊齊，密密實實，你的手術才算漂亮。你所講究的漂亮或許只是讓你自己內心比較爽而已，於病人而言，我們更需要思考的是，有哪些操作是白白造成熵增的。將“減熵”的思想貫穿到你的每一個手術動作，才是對病人最微創的操作！