劉建磊 江蘇省第二中醫院肛腸科

患者朱某，女性，67歲，1年前因“直腸癌”行“直腸癌根治術+預防性迴腸造口術”，後於2020年07月行“迴腸造口回納術”，術後患者出現大便次數多，每天10餘次，大便變細，沒有便血，有排便不盡感、肛門墜脹感。我院金黑鷹主任專家門診就診，行直腸指檢：距肛緣6cm觸及吻合口，指尖不能透過，考慮吻合口狹窄，行結腸鏡檢查：距肛緣6cm見吻合口，大小約0。8*0。5cm，腸鏡不能透過：如下圖：

遂行鏡下球囊擴張術，經治療後腸鏡透過順暢，治療效果顯著。治療過程及術後吻合口恢復通暢情況如下圖：

吻合口狹窄是直腸癌術後較常見的併發症，有文獻甚至報道低位直腸癌行結腸-直腸吻合術後吻合口狹窄發生率達10%-15%，因為男性骨盆狹窄，發生率是女性的2倍。臨床上大多數吻合口狹窄屬於膜性狹窄，透過直腸指診擴張或者球囊擴張等簡單的區域性治療方法就可以治癒，但是也有吻合口狹窄是腫瘤復發的表現以及管狀狹窄引起急性腸梗阻等嚴重的情況，如果對吻合口狹窄認識不全面，對嚴重吻合口狹窄臨床處理不及時會出現延誤病情及危及生命的嚴重情況。

吻合口狹窄的臨床表現主要是排便困難，大便次數增多及排便不盡感，嚴重患者出現腹脹腹痛及停止排氣排便等急性腸梗阻表現，因為結腸梗阻屬於閉襻性腸梗阻容易導致結腸擴張缺血引起結腸壞死，因此需要引起臨床高度重視。

吻合口狹窄的原因：預防性腸造口術後，由於大便長時間不從肛門排出，所以形成近似膜狀的狹窄，主要是廢用性所致。管狀狹窄：主要原因是疤痕，疤痕的原因很多，如吻合口缺血、吻合口張力過大或裝訂使用不標準，或術後吻合口瘻的形成，引起的盆腔炎或直腸吻合術，將導致吻合口周圍的炎症細胞，炎症組織增生形成瘢痕性狹窄、吻合口瘻或常見的炎性狹窄。另外，腫瘤復發也可能引起狹窄。

吻合口狹窄可以透過直腸指診及電子結腸鏡明確診斷。對於吻合口狹窄僅僅透過臨床表現並不能確定確切型別，需要給予吻合口造影檢查明確吻合口狹窄的範圍而對吻合口狹窄進行分型診斷。鋇灌腸造影是大腸檢查的最基本方法，也是臨床最常用的結腸診斷方法，而氣鋇雙重對比造影則是瞭解結腸器質性病變的最好方法之一，此方法安全、可靠、簡便，能清晰顯示腸道內較小的病變，大大提高了檢出率及診斷水平，如懷疑有結腸壞死、穿孔，以及肛裂疼痛不能灌腸。如狹窄明顯，擔心鋇劑無法排出的，也可以透過造影劑注入狹窄段以上結腸後，CT平掃及結腸三維重建，對結直腸吻合口狹窄的診斷也非常直觀可靠。

確診直腸吻合口狹窄後就可以根據不同的狹窄型別給予合理有效的治療，膜性狹窄需要電子結腸鏡下行球囊擴張，使狹窄環的多處撕裂後，反覆多次擴張達到治癒的目標。而如為管狀狹窄則處理相對困難，首先如果是直腸狹窄可以在麻醉下用電刀將狹窄環多處切開後用擴張器擴張以防再次造成狹窄，因為管狀狹窄的治療相對困難，因此需要耐心地用不同粗細的擴張器逐步進行擴張，1~2周後更換較粗的擴張管，直到滿意為止，擴張6個月後一般不會再發生狹窄，經肛門無法觸及的上段直腸則需要電子結腸鏡下狹窄切開及反覆球囊擴張。對於結直腸癌術後吻合口狹窄導致腸梗阻的患者可以經電子結腸鏡下於狹窄處放入合金支架而緩解梗阻症狀，待梗阻解除患者一般情況改善後再給予吻合口狹窄治療，而對於支架植入不成功的患者則需要急診行結腸造瘻術。對吻合口狹窄的治療原則是搶救生命，緩解症狀，對症治療，病情穩定後給予確定性治療。對於管狀吻合口狹窄治療的終極手段還是切除吻合口再行消化道重建，對於直腸癌術後吻合口狹窄有研究採用吻合器行狹窄段瘢痕切除重建術，該術式簡單方便，療效確切，選擇合適的病例可以取得良好的效果。