現場改善：低成本管理方法書籍連載：連結前文現場改善：低成本管理方法（1）——改善的概論。

日文“現場”指的是“實地”——實際發生行動的場地。日本人在日常談話中經常使用“現場”一詞。1995年1月神戶大地震時，電視記者聲稱他們在做“來自現場”的報道，從背景可以看到正在著火的房子，或是倒塌的高架橋。企業中能滿足顧客的附加價值活動，就是發生在“現場”裡。

在日本的工業界，“現場”這個詞就如“改善”一樣，被普遍地使用。求普·博肯（Joop Bokerm）是歐洲首先從事改善的顧問之一，曾經在歐洲的飛利浦電子公司工作，擔任過生產經理、廠長，最後升至總公司的質量經理。博肯說每當他去參觀日本的工廠時，自有方法可以概略地判斷出這公司的好壞。他說：“與日本經理人的談話中，假使在前5分鐘之內聽到（改善）的字眼，以及在前10分鐘內聽到（現場）的字眼，便可論定這是一家好公司。”博肯的例子顯示“改善”及“現場”深植在這些經理人員的心中，而且他們經常依據自己對現場的認識與瞭解，來制定決策。

所有的企業都要從事三項直接與賺取利潤有關的主要活動：開發、生產及銷售。若缺少這些活動，公司是無法存在的。因此就廣義而言，“現場”指的是這三項主要活動的場所。

然而就狹義而言，“現場”指的是製造產品或提供服務的地方。本書將採用狹義的定義，因為這些場所往往是企業活動中，最受管理部門忽略的領域。管理人員似乎都忽略了工作場所是可以作為創造利潤的地方，他們通常過分強調諸如以下的地方：財務管理、營銷、銷售和產品開發。管理部門若能注重“現場”，則會

發現

有很多的機會可以使公司經營得更為成功、更有利潤。在許多服務業裡，“現場”是指接洽顧客與服務顧客的地方。

舉例來說，旅館業的現場到處存在：在大廳裡、餐廳裡、客房裡、接待案裡、登記櫃檯處，以及值班管理處。銀行的櫃檯出納員是在現場工作、

貸款

員也是在現場接受貸款申請。同樣在辦公室裡，在桌上辦公的員工和坐在電話交換機前的總機人員，也都是在現場工作。因此，現場涵蓋了多種層面的辦公及管理部門。這些服務業公司的大多數部門裡，也具有一些部門間活動的內部顧客，這些活動也可視為現場。若打電話到日本的工廠總經理、生產經理或質量經理，很可能會從其助理人員處得到如下的回答：“他到現場去了。”

一、現場與管理

在現場裡，生產顧客滿意的產品或服務（生產附加價值），才能使公司生存和興隆。圖2-1把“現場”擺在組織內的最頂端，表示其在公司內部的重要性。

常規組織的各個階層——高階管理階層、中級管理階層、工程師職員及現場督導人員，都是為了提供現場必要的支援而存在。進一步而言，現場不僅是所有改善活動的場所，也是所有資訊的來源。因此，為了解決現場發生的大小問題，管理階層必須密切接觸現場的實情。換句話說，不論管理階層提供什麼樣的協助，都應是源自現場的特定需求。一旦管理階層不尊重、不珍視現場時，便會經常下達一些不適當的指示、要求和其他支援服務給現場，完全忽略了現場的實際需求。管理階層要儘可能地解除各種限制條件，以幫助現場能把工作做得更好。然而在現實裡，有多少經理人能正確地瞭解他們的角色。經理人員經常將現場視為“失敗”的來源，忽視了對這些失敗問題所應負的責任。

在一些歐美的公司裡，現場實質上是由強勢的工會所控制，管理階層則避免去涉及現場的事務。有時，管理階層甚至表露出害怕工廠的樣子，而且幾乎是一副失落無助的模樣。即使在一個不是由工會控制的工廠裡，現場的工作也由管理部門委託老練的現場督導人員，隨其所欲地去運作。在此種情況下，管理階層就失去了對工作場所的控制能力。

往後的文章裡，我們將深入討論現場管理的真正意義。督導人員應當在現場管理中扮演關鍵的角色。然而，這些督導人員卻常常缺乏管理或者做好其最重要的工作的基本訓練：如維持與改進標準、達成質量、成本和交期目標這些方面的訓練。

艾利克·馬歇爾（Eric Machiels），一位從歐洲來日本，想學習日本式管理實務的年輕學生，被安排到一家日本汽車裝配廠擔任作業員。與他在歐洲到現場經驗與在日本的相比較，馬歇爾觀察到，在日本的管理人員與作業人員之間，有較密切地溝通，彼此間的資訊也因而能更有效的雙向流通。作業人員因而更清楚地瞭解管理階層的期望，以及他們自己在整個改善過程中的職責。就管理階層的期望和提高作業人員工作的成就感而言，這種具有建設性，緊張感的工作場所使得工作更富有挑戰性。

若要維持現場能居於管理結構上的最頂端位置，便需要員工的承諾。必須要激勵作業員工去完成他們的任務，去感受到以其工作為自豪，以及珍視他們對公司和社會所做的貢獻。逐漸灌輸員工使命感及成就感，是管理階層對現場不可缺少的職責。這樣的方法與圖2-2對“現場”的認知，形成強烈的對比。後者將現場視為老是出差錯的地方，也是一個失敗和客戶抱怨來源的地方。在日本，與生產有關的工作，有時被稱為3K行業。這是取自日文危險（K i k e n）、（ K i t a n a i ）、勞累（ K i t s u i）3個詞，頭一個字的發音音節皆為K音而成的。

從前，現場是優秀經理人員迴避去的地方，也被視同於職業生涯終點站的地方。相反地，今天日本一些知名公司的總經理，對現場的工作都具有豐富的背景。他們對現場事物的進展都能充分了解，並能提供必要的支援。

這兩種不同的現場觀點：一種管理階層的角色在於提供支援給現場，現場位於管理結構的頂層（倒三角形），另一種管理階層的角色在於提供政策和資源給現場，現場置於管理結構的底層（正三角形）；就“現場－管理”的關係而言，具是具同等效用。“現場”與“管理”共同分享同等的重要性。“現場”透過提供產品或服務來滿足顧客，而“管理”則是透過策略的設定和方針展開，以達成在現場的目標。

因此，改善的動力應是“由下而上”和“由上而下”，兩者兼具。圖2-2的管理階層位於組織的頂端，他們要帶動設立方針、目標和優先順序，以及人力和金錢等的資源分配。在此模式下，管理階層必須做好領導統籌。並決定採用哪一種最迫切需要的“改善活動”。這種達成公司目標的過程，稱為“方針展開”。由於如圖2-2，一般三角形所示的“現場－管理”的關係，位在頂層的許多管理人員傾向於認為，他們的工作總是在告訴“現場”人員做什麼事。然而，從圖2-1倒三角形所示，現場是位在頂端，管理人員可由此看出，為了提供合適的協助，他們應當傾聽現場人員的聲音以及向其學習。因此，“現場”成了達成常識性和低成本改善的來源。

“管理”與“現場”這兩種模式的各自角色，是不應該混為一談的。

慶應大學的助理教授川賴武治，在“解決工業工程的問題”（1995年日刊《工業新聞》）文章中寫道：公司內的人員可分成兩種類別：一為賺錢的人，另一為不賺錢的人。僅有那些開發、生產和

銷售產品

的第一線人員，是為公司賺錢的。理想的公司是，不賺錢的人僅有一個人，此人即為總經理，其餘的人都要直接參與賺取收入的活動上。

不賺錢的人就是那些坐擁高薪、高職位的人。以下所舉例的人員都屬於此類，如：主管、主任、經理——包括總經理以及所有職員和間接單位的人（包括人事、財務、廣告、質量控制和工業工程）。不管這些人如何勤奮地工作，他們並不能直接為公司賺錢。基於這個理由，最好稱他們為“受

撫養

者”。假若賺錢的人停止一秒鐘的工作，則公司就損失了賺取一秒鐘金錢的機會了。

困擾的是，這些不賺錢的人經常自認為比那些賺錢的人，懂得更多而且更稱職，只因為他們受過較好的教育。他們經常製造更多的困難於後者的工作上，也許會認為“沒有我們、他們是活不下去的”。他們何時才應能想通，我們該怎麼做才能協助他們把工作做得更好，而不需要我們？

如果我們稱顧客為國王，那麼就應該稱現場的人員為佛祖了。

從歷史上來看，公司的管理人員扮演一個指揮現場的角色。他們提出工作的指示，供現場人員遵行，以追求較高的效率。這種制度的缺點，是分離了傳達指示的人與執行工作的人。新方法應當是我們聲稱的“現場中心主義”方式；現場不但要對生產負責，也要對質量及成本負責，而管理人員則從旁協助。

下列各點是推行“現場中心主義”成功的條件：

現場管理人員必須承擔達成QCD的責任；

應給予現場充分的自由以便改善；

管理階層應該對現場提出欲達成的改善目標，但應對其結果加以負責（而且，管理部門應當協助現場達成目標）。

“現場中心主義”的方式，有許多好處：

現場的需求，較容易被在現場工作的人員所認同。

在流水線上，有些人總會去思考各式各樣的問題及其解答。

抗拒改變的阻力最小化。

持續不斷地調整變成可行了。

可以獲得具實質性的解答。

著重在以常識及低成本的解決方式，而不是以昂貴和既定方法為導向的解決方式。

員工開始樂於改善，而且容易受到鼓舞。

同時可以增強改善的認知和工作效率的能力。

作業人員在工作時，可以思索改善。

為了從事改善，不須經常向上級管理階層取得核准。

二、現場之屋

每天發生在現場的資源管理活動，主要可分為兩種：“維持”和“改善”。前者是指遵照現行標準去工作和維持現狀，後者則關聯到改進這些標準。現場管理人員便是從事其中之一種的工作，而質量、成本和交期（QCD）即是其成果。

圖2-3的“現場之屋”，是用來表示在現場達成QCD活動的鳥瞰圖。公司以合理的價格，生產符合質量要求的產品或服務，而且準時送達客戶手中，滿足顧客的要求；顧客也會保持忠實來作為回報。

圖2-3現場管理之屋

三、標準化

為了實現QCD，公司每天必須正確地管理各種不同資源。這些資源包含了人力、資訊情報、裝置和材料。有效的資源管理需要予以標準化。每次一有問題或不正常現象發生時，管理人員須先加以調查，確定原因和修正現行標準，或實行新標準，防止問題再度發生。標準化已成為現場改善不可或缺的一部分，而且也可作為日常改善的基準。

若能正確地加以應用，“改善”不須以大筆的投資或引入新科技的方法，便能達成改進質量，可觀地降低成本以及符合顧客的交貨需求。3個主要的改善活動——標準化、各種維持廠房環境的5S工作、以及消除Muda（浪費），對QCD的成功是具有貢獻的。這3項活動是建立一個去蕪存菁、有效率及成功的QCD所必要的活動。標準化，消除Muda和5S是容易被理解的，而且推行這些活動並不需要具備高深的知識或科技。任何一

個人

，任一經理人，任一督導人員或任一員工都可以輕易地引用這些常識性的低成本活動。困難之處是要建立自律，以長久維持這些活動的推行。

在現場，標準化指的是，將工程師所規定技術上和工程上的條件，轉換成作業員天天所需要的作業標準。這樣的轉換過程並不需要科技能力或高度的智慧能力，僅需要由管理部門擬定一個清晰的計劃，依邏輯步驟展開下去即可。

四、維持廠房良好環境的5S

5S是廠房環境維持的構成要項。今天推行5S已成為任何一家從事製造業的公司，所必須實行的活動。一位觀察力敏銳的現場管理專家，可以在5分鐘內判定出一個公司的管理才能，只要他參觀了工廠，並仔細觀察現場中正在進行的事務，特別是關於浪費的消除和5S的活動。沒有5S活動的現場，就表示這是個沒有效率、Muda、不夠自律、士氣低落、質量差勁、成本高昂以及沒有能力配合交貨期的工廠。不實施5S的供應商，將不會被有潛力的客戶慎重考慮。這5項廠房環境維持的要點，替任何有意尋求被公認為世界級水準的負責公司，提供了一個入門起點。

最近，有一家在歐洲的日本汽車公司，在開始他們的裝配生產之前，派出採購經理人員去拜訪數家未來的歐洲供應商。熱切地盼望能有新的商業機會，其中一家供應商準備了一份詳細的行程表，來接待這些有潛在市場的顧客。首先是一個長達1小時的附圖簡報，以及報告他們在改進質量方面所做的努力。接著，訪客希望能參觀現場。到達後，這些採購經理人員被帶到會議室裡。然而，採購團人員堅持立即跳過在會議室的議程，馬上到現場去。一到現場，停留了僅僅幾分鐘，在準備離去之前，工廠的總經理貝維德（Bewildered）懇求著：“請告訴我們，你們的見解！”這個採購團回答：“我們看到了一個低水準的廠房環境，而且雜亂無章。更糟的是，我們看到有些工人在流水線上工作時抽菸。假如管理部門容許這種事在現場發生，便是在處理汽車安全零件上不夠慎重，我們不願跟不夠慎重的管理階層交易。”

五、消除Muda

日文“Muda”意指浪費；然而此字也蘊含著：任何事情或活動，不會產生附加價值的均稱為Muda。在現場，僅有兩種活動在進行：“有附加價值的”和“沒有附加價值的”。當工人注視一部正在動作的自動機器時，並無任何附加價值產生。不管工人是多麼專心、關愛地注視著機器，僅有動作中的機器才做具附加價值的工作。一位維修工程師手上拿著工具，走了一段長距離的路，他也是在做沒有附加價值的動作。只有使用工具修理、保養或安裝機器的動作，才算是有附加價值的。

顧客是不會付錢給那些沒有附加價值的活動。那麼為什麼有那麼多人，在現場裡從事好些沒有附加價值的活動呢？

某家工廠的經理，有一次調查某位工人一年裡在現場中，走動的距離有多長時，發覺竟然多達400公里。若是為了健康而慢跑，應該到健身中心去，而不應在現場！具有諷刺意思的是，有些工廠設有跑步機的健身中心，供員工下班時使用。但是，工人每天反而在其工作時間內，在現場裡花費了更多時間做“慢跑”的動作。

有一次，我在德州達拉斯的福特渥斯（Dallas-Fort Worth）機場，必須將機票背書，以轉搭另外一家航空公司。我排隊站在售票櫃檯前，幾分鐘後輪到我了，櫃檯人員告訴我，必須到位於另一航站大廈的另一個櫃檯去籤背書。由於此機場的航站相距很遠（就“改善”而言，這真是一個人Muda），我必須搭乘電車到另一航站去。到了那個櫃檯，我必須重新再排隊等上幾分鐘。當輪到我時，櫃檯人員在我的機票上“砰”的一聲蓋了章，並且說道：“好了，先生！”。我自問：“這值得讓我等了近半個小時嗎？”我是在什麼時刻，才獲得我所要的價值呢？就我的立場而言，答案就是在“砰”一聲的那個瞬間裡。一個從事服務業的公司，處理其商業活動如此沒有效率，不但浪費了自己的資源，也竊取了客人寶貴的時間。

在現場裡所進行的任何工作，事實上是要經歷一連串的加工流程才能完成。假想從原料零件的接收開始，直到最後的裝配出貨為止，須經歷100個加工流程，則在每一個加工流程上，所產生具有附加價值的時間，就像是上述那個“砰”的一聲那麼短暫。只要想想看，衝床在衝壓一個產品、車床在加工一個零件、在印刷一張紙或簽名蓋章核准時，所花費的時間都是那麼地短暫。這些有附加價值的活動，僅耗用了數秒鐘。縱使每一個流程須耗用1分鐘，那麼100個流程中，附加價值活動所花費的時間，也不應超過100分鐘。然而，為什麼在大多數的公司裡，須花費數天或數星期的時間，來完成從原料零件到成品或檔案必經的生產流程呢？這表示在兩個有附加價值的流程上——砰！砰！砰！——以及消除其間的停滯時間。

消除Muda和良好的廠房環境維持，通常是要攜手共同推行的。能徹底消除Muda的廠房，同時也能顯現出一個高水準的5S。

廠房良好環境的維持，表示員工士氣高昂及紀律嚴謹。任何公司都可以在短期內，達成一個高水準有紀律的公司。然而要長久維持下去，可就是一件極富挑戰性的工作了。而且5S一旦消失不見，就會顯現出一個雜亂無章的現場。要提高現場裡計程車氣和自律，需要獲得員工的參與、介入和共享資源，某些活動是在加速改善的過程及維持其動力，但最終必然帶來企業文化的改變。這些活動包含團隊合作，諸如質量圈和其他的小集團活動，以及員工提案建議制度。在小集團活動中，工人可以繼續找出潛在的改善目標。當現場的員工參與改善活動，而且看到所產生的戲劇化成果改變，便會變得更熱心、更有紀律了。

在工廠和在公司辦公室裡的方針展開活動上，要有更積極、正面的溝通，使工人得以參與改善目標的設定，而各種可視管理工具的應用，也扮演了一個維持現場改善風氣的極重要角色。

六、現場管理的金科玉律

大多數的經理人員，較喜歡把辦公室當做工作的場所，而且希望自己能遠離發生事件的生產現場。大多數的經理人都僅是透過每天、每週、甚至每月一次的報告和會議，來接觸瞭解現場的實情。

與現場保持密切的接觸及瞭解，是效率化管理生產線的第一步驟。因此，有5項現場管理的金科玉律：

當問題（異常）發生時，要先去現場。

檢查現物（有關的物件）。

當場採取暫行處置措施。

發掘真正原因並將之排除。

標準化以防止再發生。

1.失去現場

管理階層的職責，包含了工人的聘用及訓練，為他們的工作設定標準、設計產品及流程。管理階層設定現場的作業條件，使得無論發生了什麼事，都能反映給管理階層知道。管理人員必須要能知道現場中第一手的情況，就如這句箴言“先去現場”所示，將它當做例行事務；管理及督導人員應當立即到現場去，站在那裡觀察事情的進展。在養成到現場的習慣之後，管理者就能建立起應用慣例，以解決特定問題的自信心。

石川馨博士，日本質量管理的先驅之一，常說：“當你看到資料時，要懷疑它！當你看到測量資料時，要懷疑它！”他知道公司內所蒐集的資料，都是為了取悅老闆而測量的資料，會因儀器設計的關係而使記錄不正確。即使在最佳的情況下，測量的資料也僅是二手資源，經常不能反映出實際的情況。

許多歐美的管理人員，有選擇不去探訪現場的傾向。他們也許以不到現場去和不用瞭解現場為自豪。最近，我聽到一家公司的總裁，他從不去探訪工廠，我建議他偶爾到工廠看看，他回答說：“我是工程師出身的背景，我知道如何閱讀及解釋這些資料。所以我可以依據這些資料做出正確的決策，為何還要去工廠呢？”

另外一家我拜訪過的工廠，我得知每當總公司的大人物來訪時，廠長就必須耗費數個小時，在會議室內回答那些大人物愚蠢的問題。這些經理人員不去現場瞭解進行中的事務，而且經常留下了一些不適當，找麻煩的指示，“沒有這些會議，我們還可以做得更好呢！”廠長這樣告訴我。

這位廠長對會議的見解，表露出在最高管理階層與工作現場之間有巨大的鴻溝存在，此情況削弱了公司挑戰內部的浪費和外部的競爭能力，管理階層的此種做法，通常會引來工人對其不尊重的態度。

2.檢查現物

日文的現物是指有形的實體東西，在“現物”的範疇裡，此字可用來稱一部故障的機器、一個不合格品、一件被毀損的工具、退回來的產品或者甚至是一位抱怨的顧客。一有問題或異常的狀況時，管理人員應該到現場去檢查現物。藉著在現場詳細檢視現物，重複地問著，“為什麼？”並且應用一般常識和低成本的方式。管埋人員就應當能夠確認出問題的原因，而用不著使用那些高深複雜的科技。舉例來說，假設生產出一個不合格品，簡單地握在你的手中，去接觸、感覺、仔細地調查，然後再去看看生產的方式，便可能暴露出問題的原因。

有些經營主管認為當某部機器出現故障時，其現場不是在那部故障機器的地方，而是在會議室裡。在那兒，這些管理人員聚集在一起，討論問題，而從不去看實物（在此例是指機器），然後每個人都在推卸自己應負的責任。

改善是從問題認定開始。一旦認識清楚了，那就已經成功了一半。督導人員的工作之一，應當是要經常保持注視行動的現場，而且依據現場和現物的原則來認定問題。

一位督導人員最近說道：“我每天到現場走走，試著檢視現物有否不尋常，以便能帶回到我的桌上開始解決它。當我發覺不到任何可資改善的事項時，便感到很沮喪。”本田宗一郎——本田汽車公司的創辦人，是沒有辦公室的社長。他總是出現在現場的某一個地方。他是學機械背景出身的人，終其一生都在現場裡拿著螺絲起子及扳手在調整修理髮動機。他手上有許多疤痕。在其晚年，曾訪問臨近的一所小學，與孩子們談天，他驕傲地露出他的手，讓孩子們去觸控這些疤痕。

3.當場採取暫行處置措施

有一次，我參觀一家工廠，看到一臺切割機器附掛著一把小掃帚。我注意到這部機器停在那兒不動，因為有金屬鐵屑掉落在機器的傳動帶，卡住不動了。此時作業員就拿出掃帚，將鐵屑從傳動帶掃除，再重新啟動機器。過了一會，機器又停住了，作業員重複同樣的動作，再啟動機器。

機器如果出現故障了，必須立即再啟動。這樣的事態，必定會繼續再發生下去。有時乾脆踢機器幾下，也會使機器又啟動了。然而，暫時的處置措施，僅是排除了問題的現象，並沒有找到機器停止的真正原因。這就是為何你必須去查核實物，持續問“為什麼？”直到找出問題的真正原因為止。

4.找出真正原因

應用現場現物原則及一般的常識，可以迅速地解決許多問題。好好地呆在問題的場所，觀察現物，而且下定決心找問題的真正原因。許多與現場有關的問題，都可以即時地當場解決。其餘的問題諸如：技術上的困難或新科技系統的匯入，才需要長久的準備計劃。像這類的問題，管理人員必須從各個角度搜集資料，而且也許需要用到高深的問題解決工具。

例如：如果鐵屑掉落在傳動帶是造成機器停機的原因。可以當場用瓦楞紙板做一個臨時的導槽或蓋子來解決問題。一旦確認此法有效，就可以製作安裝一個永久性的金屬蓋子。像這樣的改善確定方法，可以在幾小時或一、二天內就完成。現場裡充滿著許多這類的改善機會。在現場改善活動中，有一句很流行的話，就是“現在就做！馬上動手做！”

很可惜，許多管理人員都認為在實施任何改善之前，都必須對每一種狀況先做好詳細地研究。事實上，管理人員若能當場審查問題，則大約90%的現場問題，都能立即被解決掉。督導人員應具有如何執行改善以及所應扮演的角色的訓練。

發掘現場原因的最有效方法之一，就是持續地問“為什麼？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什麼”因為問了5次為什麼，就很有發掘問題原因的機會。

舉例來說，假設你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。

你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”

他答：“因為地面有點滑，不安全。”

你問：“為什麼會滑，不安全？”

他答：“因為那兒有油漬。”

你問：“為什麼會有油漬？”

他答：“因為機器在滴油。”

你問：“為什麼會滴油？”

他答：“因為油是從聯結器洩漏出來的。”

你問：“為什麼會洩漏？”

他答：“因為連線內的橡膠油封已經磨損了，”

如此例所示，經常地利用問5次為什麼，就可以確認出問題的原因以及採取對策。例如，用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止漏油。當然，視問題的複雜程度，質疑“為什麼”的次數可能多於或少於5次。然而，我發覺到人們傾向於看到一個問題（在此例就是在地面上的油漬），就立下結論，而把鐵屑灑在上面，以為就此解決了每一件事情。

5.標準化以防止再發

現場管理人員的任務就是實現QCD。不過，每天在工廠裡都會發生各式各樣的異常現象。有不合格品、機器故障，生產目標未達成及員工遲到。不論何時，問題發生了，管理階層就必須去解決，並且確定不會再因同樣的理由而發生。一旦問題被解決後，新的作業程式就必須予以標準化，接著就要開始“標準化一執行一查核一處置”的迴圈。否則，員工就會忙於救火的工作。因此，現場管理的第五項，也是最後一項的金科玉律就是“標準化”。在現場，當一個問題發生，不論是否金屬碎屑掉落，卡住傳動帶造成機器故障，或者是旅館的房客抱怨傳真檔案的處理方法，首先必須依照現場現物的原則，詳細觀察問題。其次，必須找出問題的原因。最後，在確定解決問題的方式有效果之後，就必須將新的工作程式予以標準化。

在此種模式下，任何的異常就會衍生出改善的主題。此主題最終會導致引入新的標準，或是提高現有的標準。“標準化”是用來確保改善的效果，使之能繼續維持下去。

“標準”的其中一種定義，是指“做事情的最佳方法。”如果現場員工都能遵照這樣的標準工作的話，就能確保顧客滿意了。如果標準是意謂著“最佳的方法。”那麼每一位員工每一次都必須遵照相同的標準，相同的方法去工作。如果員工在其重複性的工作過程中，不遵守標準工作。這是經常發生在生產現場的狀況，其後果便會導致質量的變動及差異波動。管理階層應當清楚地制訂標準，供員工當做唯一的工作方式，以確保滿足客戶的QCD需求。不能主動制訂工作程式標準化的管理人員，就是對現場管理失職了。