隨著宮內節育器（IUD）的普遍使用，IUD 異位、嵌頓、斷裂、IUD 殘留及子宮穿孔等併發症的發生亦有所增加。

前陣子，在論壇看到一個取環遇上子宮穿孔的案例，雖然最後患者病情得到了控制，但過程也是一波三折，危險重重。

據文獻報道，放（取） IUD 時子宮穿孔的發生率為 0。3％，是常見的併發症。

其中，85％ 的穿孔不影響其它器官的正常功能且無任何臨床症狀，而另外 15％ 則可能導致直腸狹窄、直腸穿孔、膀胱瘻、尿道瘻等嚴重併發症，甚至死亡。

為了預防子宮穿孔的發生，在放（取） IUD 時應該注意些什麼？對於一些特殊子宮狀態，放（取） IUD 操作有哪些需要注意的細節？當出現 IUD 異位或取環失敗時，我們還有哪些選擇？

01。 準備工作要做好

雖然放（取）環是個小手術，但併發症仍時有發生，充足的準備工作不僅可以規範操作，還能幫助醫生梳理流程，減少不必要的失誤。

1、詢問病史

任何醫療干預前，首先要做的是詢問病史。

對於節育器放置和取出，我們需要了解：婦女是否患有嚴重的內外科疾病、婚育史、以往有無宮腔操作、剖宮產或其他涉及子宮的手術史、月經情況以及是否哺乳、過敏史（對金屬和其他過敏）……

2、常規術前檢查

術前常規行婦科檢查，仔細查清子宮位置、大小，有無畸形、過度前傾前屈或後傾，子宮或附件有無腫瘤，宮頸有無炎性息肉等；

排除生殖器官及盆腹腔或全身的急性炎症及盆腔內炎性包塊，如疑有子宮畸形時手術更應操作謹慎仔細。

3、輔助檢查

排除妊娠、感染性疾病及禁忌症。

特別注意的是要明確子宮是否過度彎曲或有病變；取環時，環是否子宮內及在子宮內的位置是否正常（X 線和陰道超聲，必要時兩項檢查都得做）。

02。 情況不同，放/取環操作各異

對於不同狀態下的子宮，在放（取）環時需要根據實際情況修正操作方式，切不可強置強取，導致子宮損傷，甚至危及生命。

1、剖宮產術後

剖宮產術後，子宮損傷及瘢痕形成，子宮峽部不易完全恢復至孕前狀態。

盆腹腔粘連或手術懸吊使術後子宮形態失常，宮體與宮頸的比例接近 1：1 甚至宮頸更長，宮頸位置嚴重偏移於陰道前穹隆近陰道前壁並且固定，手術前首要的是需先扶正子宮充分暴露宮頸。

認真測量宮頸管長度，計算子宮體長度。

這裡有個小技巧：剖宮產術後放置節育器時，將宮頸鉗鉗夾的位置從常規的宮頸前唇改變為宮頸後唇，並稍向後牽拉，使宮口微張，利於放置器及 IUD 透過。

同時宮頸鉗也能抵擋放置器及 IUD 滑至陰道後穹隆，提高置器成功率，避免併發症的發生。

對 IUD 脫落、嵌頓於子宮瘢痕處取器時更需仔細認真。

如牽拉 IUD 無鬆動，則應考慮 IUD 嵌頓較深或異位於子宮肌層，不可盲目強取，尤其是使用取環鉤時，防止子宮穿孔後損傷盆腹腔臟器及子宮破裂。

此時，可行超聲監視下取器術。取出嵌頓 IUD 時，要同時密切生命體徵，術後加強用藥。

2、宮口緊

對於單純宮口緊的患者，可探針後小號擴宮棒稍擴張宮頸口。

對於宮口緊、宮頸堅硬擴張困難者，不可強行擴張，可用 1％ 的利多卡因溶液 0。5～1。0 mL 滴在消毒棉籤上，插入宮頸管內 1～2 min 後，利多卡因溶液可透過宮頸黏膜彌散到宮頸肌層使內口鬆弛。

3、子宮位置過度傾屈者

可以藉助於子宮周圍臟器充盈脹滿方法糾正子宮方位。

1。 充盈膀胱方法：術前受術者自行憋尿或留置導尿管連線輸液器快速向膀胱滴入生理鹽水 400～500 mL，B 超監測子宮位置變化及指導宮腔手術操作。

若發現膀胱灌注液體過多使糾正為後位，可排出部分液體，至 B 超下觀察子宮呈水平位為止。

2。 充盈直腸方法：用兩層避孕套套入橡膠導尿管，末端用絲線紮緊製成水囊。

術前從肛門插入直腸內，使水囊全部進入肛門內，連線 50 mL注射器，注入生理鹽水 150～200 mL，B 超監測子宮位置變化及指導宮腔手術操作。

注意水囊末端應用卵圓鉗鉗緊固定於外陰消毒巾上，以避免實施靜脈麻醉後肛門括約肌鬆弛造成直腸內水囊脫出，汙染術區，影響手術。

4、絕經後取環

對於絕經後婦女，子宮宮頸縮小僵硬，因此術前 1 周開始口服倍美力 0。625 mg/d 或者補佳樂 2 mg，以軟化宮頸。

術前晚，用 8 號導尿管插入宮腔或陰道後穹隆置入米索前列醇 200 ug，以擴張宮頸管，獲得良好效果。

由於子宮萎縮在絕經前已開始，目前提倡將取器時間選在月經不規律至停經半年內，以利於降低取器困難的發生率 ［5］。

03。 IUD 異位？試試下面幾種辦法

隨著 IUD 留置時間的延長，其在子宮內發生異位、嵌頓、斷裂的機率也隨之增加，增加了取環的難度。遇到這種情況也不用一籌莫展，不妨試試以下幾種方式。

1、超聲引導和宮腔鏡術

根據 B 超檢查結果確定子宮位置，指導臨床處理，可取得滿意結果，即使取環失敗、穿孔也可以試試當時就在超聲引導下取環。

宮腔鏡透過光源系統照亮放大視野，清晰可見宮腔形態及宮腔內情況，識辨 IUD 型別及其在宮腔內的位置，有無嵌頓及嵌頓深度；有無宮腔粘連、宮腔畸形、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等，然後根據不同情況做出處理。

不過，宮腔鏡操作時需膨宮，也需要注意相關併發症。

需要強調的是：應用宮腔鏡取器時間應距前次取器失敗 1 個月以上。

2、宮、腹腔鏡聯合術

當考慮節育異位到子宮肌層或者盆腔時，我們應該考慮進行宮、腹腔鏡聯合手術。

但需要注意的是：儘管腹腔鏡手術最適宜取出異位的 IUD，但當合並腸穿孔或膿毒症時，應避免此類操作，而採用開腹手術。

3、直腸腸鏡

IUD 異位至直腸腔實屬罕見，若行傳統開腹手術，有可能造成出血、感染，甚至腸漏形成，給患者帶來不必要痛苦和經濟損失。

在腸鏡熟練掌握的情況下，可透過在骶管麻醉腸鏡指示下取出完整的 IUD。

採用此術式，具有損傷小，手術時間短，恢復好的優點，為患者避免了開腹手術所帶來的痛苦及併發症。

策劃：mango

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本文首發於丁香園旗下專業平臺：婦產時間