作者：晉慧莉、胡小靖、漆洪波

單位：重慶醫科大學附屬第一醫院產科

摘要

①子宮肌瘤的主要危險因素是絕經期前年齡增加及種族差異；FIGO分期中數字越小，表示肌瘤離子宮內膜越近。

②子宮肌瘤在妊娠不同時期發生妊娠併發症的風險不同。

③子宮肌瘤紅色變性應以保守治療為主，手術治療為輔。

④妊娠合併子宮肌瘤的分娩方式，應根據肌瘤大小、部位及母兒情況而定。

⑤妊娠合併子宮肌瘤是嚴重產後出血的高危因素。

一、流行病學及分類

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，由平滑肌細胞和成纖維細胞組成，邊界清楚，形狀不規則，可單發也可多發，剖視見特徵性的白色漩渦狀或編織狀外觀。

其確切病因尚不清楚，常見高危因素為年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合徵、激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。黑色人種的發病率是白色人種的2-3倍，且發病年齡更早，症狀更為嚴重（圖1）［1］。子宮肌瘤的發病率難以準確統計，有報道70%的女性會出現子宮肌瘤，其中妊娠合併子宮肌瘤的發生率為3-12% ［2］，大部分無臨床症狀，只有約10-30%會出現圍產期併發症 ［3］。

圖1。 不同種族的子宮肌瘤發病率［1］

二、子宮肌瘤分型

國際婦產科聯盟（FIGO）依據肌瘤相對於粘膜和漿膜表面的位置將子宮肌瘤分為八類（圖2），數字越小，表示肌瘤離子宮內膜越近，但是這種分類不能顯示肌瘤的大小，低估了臨床疾病的複雜性。

圖2。 妊娠合併子宮肌瘤的分型

三、對妊娠的影響

子宮肌瘤在不同妊娠時期妊娠風險不同（圖3），常見妊娠併發症包括：流產、剖宮產、胎位不正、難產、產後出血、產後子宮切除、胎盤滯留、胎兒生長受限、早產、前置胎盤、子宮破裂、胎膜早破等［4］。2017年ASRM指南指出：除黏膜下肌瘤或影響宮腔形態的肌壁間肌瘤外，尚沒有足夠證據表明其他型別的肌瘤會降低妊娠率並增加早期妊娠丟失率。

圖3。不同妊娠時期的子宮肌瘤併發症

四、子宮肌瘤紅色變性

由於妊娠期子宮肌瘤快速增大，肌瘤內血液迴圈障礙，子宮肌瘤更易發生紅色變性，表現為持續性下腹痛、肌瘤部位壓痛反跳痛，發熱、噁心、嘔吐，脈搏增快，血常規示白細胞升高［5］。

臨床上以保守治療為主；預防流產、早產，必要時使用宮縮抑制劑，一般7-14天可以緩解。肌瘤發生紅色變性後，區域性血液供應障礙，易壞死、發生感染，故主張使用對胎兒影響較小的抗生素（如青黴素、頭孢類等）。而妊娠期血流豐富，術中易出血，且妊娠期變性肌瘤充血、變軟，邊界不清，手術無法達到預期範圍。所以，僅在出現以下情況時才需要手術治療：肌瘤短期增大、惡變可能；保守治療無效；肌瘤蒂扭轉、繼發感染等經保守治療無效；肌瘤壓迫周圍器官、出現嚴重症狀［6］。

五、分娩方式

妊娠合併子宮肌瘤的分娩方式，應根據肌瘤大小、部位及母兒情況而定，子宮肌瘤小、不影響產程進展，可選擇陰道分娩；子宮肌瘤位於子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應在足月後擇期行剖宮產術［7］。

而剖宮產術中是否同時行子宮肌瘤剝除術尚存爭議。有文獻表明，剖宮產同時行子宮肌瘤剝除術與單純剖宮產比較僅延長了手術時間，而術中失血量、術後恢復、產後出血、產後發熱等發生率無明顯差異［8］。但由於術者技術欠缺、醫院輸血急救條件差、不易暴露的肌瘤以及靠近子宮動靜脈、輸卵管間質部的大肌瘤、危重孕婦等因素，不主張在剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術［7］。

六、產後出血

妊娠合併子宮肌瘤是嚴重產後出血的高危因素（圖4）［9］。產時胎兒娩出後，應當及時使用子宮收縮劑，最好使用長效和強效的藥物，如卡貝縮宮素等。大量研究表明，產後出血導致的產婦死亡高峰在產後1小時，觀察至產後2小時符合WHO對產後出血加強監測的時間要求［7］。密切觀察是否惡露淋漓不盡，有無子宮復舊不良徵象、肌瘤變性、繼發感染等。此時，需要促子宮收縮、促惡露排出；母乳餵養；注意體溫變化及有無腹痛徵象。

圖4。 嚴重產後出血的影響因素［9］