年前診治一個患者，有點收穫，跟大家分享一下。
患者為老年男性，就診時主訴是“左側下腹部疼痛10餘年”。
就診時所見：左下腹部隱痛，有欲排便感，呈陣發性發作，胃納可，睡眠一般，小便可，大便尚可排出，不硬，舌紅，苔薄黃微膩，脈左弱右弦。
查體：腹部略隆起，左中下腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊。
理化檢查：2019年12月全腹部CT平掃+增強示：肝膽脾胰腺未見明顯異常，左腎小囊腫，盆腔未見明顯異常。
初診時考慮：患者雖然年紀偏大，但病程較長，沒有報警症狀，CT未見明顯異常，考慮可以初步排除腫瘤等惡性疾病，以功能性疾病的可能性大。
中醫辨證方面：
虛實方面：雖然病程偏長，但左下腹部有輕壓痛，按照《金匱要略》：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實”的思路，應該是偏實證為主，而且從四診情況來看，虛證的表現不明顯，脈左弱右弦，是左路不升，右路不降之象。
寒熱方面：舌紅，苔黃，沒有明顯的寒像，偏於熱為主。
表裡方面：無表證之象，當屬裡證。
總結來看，應該是溼熱證為主。
用藥思考：
《中醫內科學》教材上腹痛的“溼熱壅滯證”標準處方是大承氣湯，但患者無陽明腑實之象，故不可用；若涉及脅腹，可用大柴胡湯，但患者並無陽明證證據，不屬於少陽陽明合病，用之也不適合。
患者病位在左下腹部，為足少陽膽經巡行之處，所以患者的病位應該在少陽，而患者的中醫證型為溼熱證，結合來講，應該屬於少陽溼熱證；少陽溼熱，常用的方子應該是蒿芩清膽湯，但患者病位偏下，有欲排便感，順勢而行，故選擇柴胡達原飲治之。
擬方如下：
檳榔10，厚朴15，黃芩10，青皮10，草果10後下，甘草5，柴胡15，桔梗10，荷葉10
因為我個人主要研究東垣補土學術流派，對於傷寒和溫病的方劑知之不深，而且病人腹痛達10年之久，所以，也沒有對療效抱太大的希望，所以用藥後病人未來複診，我也未隨訪，覺得這只是自己的思考，未必有效。
2個月後病人來複診，說因近2周有便秘要求診治，因為醫院診療系統中有歷史記錄，才看到之前他曾來看過腹痛，就問他腹痛情況如何，他說吃了上次的方子，第3劑就不痛了，所以，7劑藥也沒有吃完，因為腹痛症狀一直都沒有反覆，所以也未來複診，這次來就診也不是因為腹痛，只是最近過年，飲食影響導致大便不通，所以才來看看。
很多人都認為中醫是個慢郎中，但這10年的腹痛，3劑藥就能治癒，也是出乎我意料之外的事情，跟診的學生也覺得驚奇，所以，我才想需要總結一下，找找其起效的原因所在。
柴胡達原飲出自《重訂通俗傷寒論》一書，屬於和解三焦法。原文如下：
“柴胡（錢半），生枳殼（錢半），川樸（錢半），青皮（錢半），炙草（七分）， 黃芩（錢半），苦桔梗（一錢），草果（六分），檳榔（二錢），荷葉梗（五寸）。
【秀按】《內經》言邪氣內薄五臟。橫連膜原。膜者橫膈之膜。原者空隙之處。外通肌腠。內近胃腑。即三焦之關鍵。為內外交界之地。實一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入內。內邪每由膜原達外。此吳又可治疫邪初犯膜原。所以有達原飲之作也。今俞氏以柴芩為君者。以柴胡疏達膜原之氣機。黃芩苦洩膜原之鬱火也。臣以枳、桔開上。樸、果疏中。青、檳達下。以開達三焦之氣機。使膜原伏邪。從三焦而外達肌腠也。佐以荷梗透之。使以甘草和之。雖雲達原。實為和解三焦之良方。較之吳氏原方。奏功尤捷。然必溼重於熱。阻滯膜原。始為適宜。若溼已開。熱已透。相火熾盛。再投此劑。反助相火愈熾。適劫膽汁而爍肝陰。釀成火旺生風。痙厥兼臻之變矣。用此方者其審慎之”。
下面談談我的思路：
1。雖然本患者不屬於邪伏膜原之證，但少陽溼熱證還是可以確診的，而柴胡達原飲本為治療溼熱侵及三焦所致，三焦亦屬少陽所管，所以，用本方來治療，多少也能拉上一點關係。
2。本病人的特點在於脈象左弱而右弦，結合病情，是左路不升，右路不降之象，需要同時兼顧，若一味開宣上焦，則腹痛難解，若單純通下降氣，則恐犯東垣所講“升降不明”之忌，所以，在用藥時，我減少了檳榔的用量，而增加了荷葉和柴胡的用量。
3。關於荷葉和柴胡的問題，需要重點提出來講一講
荷葉：性平，歸肝、脾、胃經，其性清輕，李東垣認為荷葉“其色青，形乃空，清而象風木者也“，有升甲木之功，可以解決左路不升的問題，而且荷葉有清暑之功，故同時也能針對患者溼熱的問題；
檳榔：《本草新編》：“檳榔，味辛、苦，氣溫，降，陰中陽也，無毒。墜諸氣極下，專破滯氣下行“，可以解決患者右路不降的問題，而且《藥性論》認為其可”宣利五臟六腑壅滯，破堅滿氣”，對於溼熱阻滯氣機引起的腹痛也會有效果，加之其“善消瘴氣”，對溼熱為患也會有作用。
以3劑之藥療10年之疾，這完全是個巧合，不在我的意料之內，所以，不能算我的水平體現，但這個醫案的用藥思路，還是可以給我們一些提示：
目前教材中的辨證以及用方多以需要針對的邪氣為主，而少與歸經相結合，比如《中醫內科學》“腹痛”一章，所列證型為：“寒邪內阻”、“溼熱壅滯”、“中虛髒寒”、“飲食停滯”、“氣機鬱滯”、“瘀血阻滯”等型，但沒有細分，如寒邪內阻，有脾寒、肝寒之不同，溼熱壅滯，有少陽、陽明之各異，腹部範圍較大，涉及肝膽脾腎大小腸等臟腑，併為足三陰、足少陽、手足陽明、衝、任、帶脈等經脈循行之處，對於臨床用藥效果不好的，不僅要考慮病因、病機、病邪特點、中醫證型，還需要考慮到病位在何處，與何經絡、何臟腑有關，這樣才能用藥精準有效。
當然，以上僅是我個人看法，此方起效是否還有其他沒有闡明之處，請各位傷寒大家不吝賜教。