炎症性腸病（IBD）是慢性腸道非特異性炎症疾病，臨床表現多樣，病程遷延，腸道症狀主要有慢性腹瀉、腹痛、便血、腸梗阻等，腸外表現多樣可以累及肝、膽、胰腺、關節、面板等器官共同發病。臨床主要包括包括潰瘍性結腸炎（ulcerativeColitis，UC）和克羅恩病（Crohn′s disease，CD）。

消化內鏡技術是IBD診斷、鑑別診斷、療效評估、隨訪和治療的重要手段和工具。但是由於IBD病情的複雜性，專業性比較強，對醫生的內鏡操作技術、結果判讀、應用規範都有比較高的要求。雖然各種內鏡技術在我國已開展得十分普遍，但IBD亞專科專業性強，對內鏡操作技術、結果解讀和應用規範有較高的要求。

為了規範診療IBD過程中的質量控制和標準化管理，中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組組織國內IBD和消化內鏡領域部分專家，針對IBD領域中內鏡相關的各種技術問題、意見和操作常規制定了指導意見。消化內鏡技術包括胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡。

具體共識指導意見介紹如下。（接前面的文章）

二、消化內鏡技術在CD中的應用

（一）CD內鏡診斷

內鏡在CD診斷中具有重要作用，包括內鏡下診斷、鑑別診斷、活檢組織病理檢查，評估CD的活動性、有無併發症、內鏡下評分，指導治療和隨訪方案。對於疑診CD患者，建議完善全消化道評估。結腸鏡檢查（包括全結腸、末端迴腸）發現病變者，可透過小腸影像學檢查（CTE/MRE）或氣囊輔助式小腸鏡瞭解小腸其他部位受累情況。結腸鏡檢查陰性且影像學明確排除小腸梗阻者，可考慮氣囊輔助式小腸鏡或膠囊內鏡檢查，詳見本節“（四）CD膠囊內鏡診斷與隨訪”，以瞭解是否存在黏膜病變。

對已確診或疑似CD患者，尤其是合併上消化道症狀者，建議常規行上消化道內鏡檢查。疑診CD患者內鏡檢查流程見圖1。

1。全結腸鏡：

（1）臨床應用：結腸型CD和回結腸型CD的診斷與鑑別診斷。

（2）觀察內容：全結腸鏡檢查範圍應包括整個結腸、直腸和末端迴腸20 cm。但有30% ~ 50%小腸型CD，其病變在迴盲瓣30 cm以上的小腸，全結腸鏡無法診斷。CD內鏡下典型特徵包括病變呈跳躍式偏側受累、縱行深潰瘍、鋪路石樣、迴盲瓣受累變形狹窄、肛周病變等。

2。氣囊輔助小腸鏡：

（1）臨床應用：疑診小腸型CD的診斷與鑑別診斷。

（2）觀察內容：病變位於近端小腸者，選擇經口小腸內鏡；病變位於遠端小腸者，選擇經肛小腸內鏡；如無影像檢查提示病變位於近端小腸，首選經肛小腸鏡。

小腸型CD內鏡下表現為病變呈偏側跳躍、縱行潰瘍，可連續累及數個皺襞、炎性肉芽增生；

早期CD可為偏側且相鄰阿弗他潰瘍或星狀潰瘍，後漸融合為縱行潰瘍；腸腔可因肉芽增生、扭曲而狹窄。

小腸內鏡檢出典型病灶後，進行病變部位和正常部位活檢，應避免在潰瘍底部活檢。

對於腸腔狹窄、扭曲明顯、繼續進鏡有穿孔風險者，由操作醫師決定是否中止檢查。

3。上消化道內鏡：

（1）臨床應用：建議初診CD患者，尤其是存在上消化道症狀的患者行上消化道內鏡檢查；建議確診CD上消化道受累者，進行上消化道內鏡評估。

（2）觀察內容：檢查方式和範圍同常規上消化道內鏡。CD累及上消化道時可有各種非特異性表現，包括胃內或十二指腸球部黏膜充血、水腫、糜爛和不規則淺潰瘍等；部分存在相對特異性表現，包括形態不規則潰瘍伴周邊炎性息肉樣增生、胃底部及十二指腸球降部條狀竹節樣改變、十二指腸球部狹窄等。操作時應在病變部位和正常部位分別取樣活檢。

（3）注意事項：操作前詢問病史，排除幽門梗阻。擬行小腸置管術患者，可在完成內鏡觀察後進行。

（二）CD內鏡隨訪

1。內鏡隨訪價值：與間接的實驗室和影像學檢查相比較，內鏡作為一種直觀的檢查方法，在判斷炎症改善、評估療效方面具有獨特和不可替代的優勢。

2。內鏡隨訪時間節點：對於合併上消化道病變者，建議3 ~ 6個月後複查胃鏡，或由臨床醫生根據情況決定。

採用激素-免疫抑制劑治療者，12個月後複查全結腸鏡或小腸內鏡。

採用生物製劑治療者，6 ~ 9個月後複查內鏡。

根據複查結果判斷療效，並決定後續內鏡複查時間。

由於CD的治療是一個動態和相對長期的過程，且IBD患者存在一定異質性，故推薦上述內鏡複查時間節點供參考，具體可根據各個中心和患者個體化情況決定。

3。內鏡隨訪內容：全面瞭解既往內鏡檢查結果，需與既往內鏡進行仔細對比觀察。重點觀察病變區域整體炎症情況，對比潰瘍深淺、大小、息肉樣增生程度、腸腔狹窄及原因，內鏡檢查範圍應覆蓋既往檢查區域。詳細記錄比較結果和新出現的相關表現。建議採用量化評分系統進行內鏡評分。

（三）CD內鏡治療

1。 CD伴狹窄：

（1）內鏡治療方法：柱狀球囊擴張術或針狀刀切開術。

（2）適應證與療效：主要適用於纖維性狹窄、狹窄長度＜4 cm、狹窄數量1 ~ 3處、狹窄附近（5 cm以內）無瘻管開口、排除惡變等，對原發性狹窄或外科術後吻合口狹窄均適用。柱狀球囊擴張術通常為一線選擇方案，成功率可達45% ~ 97%，中遠期有效率達43% ~ 62%，可反覆治療。

針狀刀切開術常為二線治療方案，適用於柱狀球囊擴張術後復發等難治性狹窄或短纖維化狹窄，療效確切，安全性良好，但對操作者技術要求更高。術前超聲內鏡檢查有助於提高操作安全性。

（3）併發症：發生率為2。0% ~ 6。4%，主要是穿孔、出血；針狀刀切開術出血風險相對增高，而穿孔風險較低，術後應嚴密觀察。

（4）其他內鏡治療方法：覆膜金屬支架置入術、狹窄區域性藥物注射（如糖皮質激素、英夫利西單克隆抗體等），但療效均未經證實。

2。 CD伴消化道出血：

（1）內鏡治療方法：電凝止血、鈦夾止血、區域性注射藥物、區域性噴灑藥物等。圖1疑診克羅恩病患者內鏡檢查流程圖。

（2）發生率：多為間歇性黑便和隱血試驗陽性，嚴重消化道出血發生率0。6% ~ 5。0%，複發率高達19% ~ 41%，屬於臨床重症。

臨床處理難點在於確定出血部位困難。以檢查結合治療為目的的內鏡操作，在迴圈相對穩定情況下仍為處理首選。酌情決定腸道準備方案。出血部位通常表現為新鮮血痂、附著血凝塊病變、潰瘍處裸露血管、瀰漫性滲血等。

（3）療效：藥物治療優於內鏡治療，文獻報道抗腫瘤壞死因子單克隆抗體治療CD消化道出血成功率相對較高，可達70% ~ 85%；內鏡治療近期止血成功率30% ~ 60%，其中單病灶出血時金屬鈦夾夾閉者療效相對確切。若藥物和內鏡止血不成功，必要時可考慮數字減影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）栓塞止血或手術治療。

3。 CD伴瘻管：

（1）內鏡治療方法：瘻管切開術、瘻管灌注術和瘻管閉合術。

（2）適應證與療效：對於2 ~ 3 cm單道瘻管，如淺表迴腸盲腸瘻、肛周瘻或儲袋瘻，可行內鏡下瘻管切開術。對於複雜性肛瘻，可嘗試內鏡下引流線置入術，伴腹內膿腫時可行內鏡下瘻口切開引流及塑膠支架置入術。瘻管灌注術適用於肛周瘻管，灌注藥物包括纖維蛋白膠、抗腫瘤壞死因子單克隆抗體、幹細胞等。對於部分難治性肛瘻，可嘗試瘻管閉合術治療，短期效果尚好。

4。 CD內鏡下置管/造瘻術：

（1）腸內營養管飼方法：主要包括鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃/空腸造瘻（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）和手術胃造口等。

（2）適應證：CD營養治療優先採用腸內營養。對於無法耐受口服、胃動力良好、無幽門梗阻者可採用鼻胃管滴注，但對於有幽門管狹窄者，需在內鏡下透過輔助方法將營養管超越狹窄段進入降段後才能管飼。對預估插管時間4周以上者，可考慮行內鏡下胃造瘻⁃空腸置管術（percutaneousendoscopic gastrostomy with jejunal extension，PEG⁃J）。CD行PEG⁃J術並不增加胃瘻和其他併發症發生的風險。

（四）CD膠囊內鏡診斷與隨訪：

對於疑診CD且胃腸鏡和影像學評估無明確陽性發現者，可考慮膠囊內鏡檢查。膠囊內鏡檢查前應透過臨床症狀和影像學檢查充分評估，排除消化道梗阻，以降低膠囊滯留的風險。緩解期CD患者亦需警惕膠囊滯留風險。

1。 適應證：

①疑診CD，但胃腸鏡和影像學檢查呈陰性。

②確診CD，但結腸鏡及影像學檢查無法判斷病變數量、範圍和特徵。

③評估小腸病變的療效，監測術後小腸吻合口復發。

2。 CD內鏡下表現和鑑別診斷：

（1）CD膠囊內鏡下表現：主要包括小腸絨毛缺失、黏膜充血水腫、黏膜糜爛、阿弗他潰瘍、縱行或其他形態潰瘍、多發假性息肉、腸管狹窄、淋巴管擴張等，病變呈節段性或跳躍性分佈。

（2）鑑別診斷：包括腸白塞病、腸結核、藥物相關性腸病、放射性腸炎等。

3。 CD膠囊內鏡下評分標準與價值：國外推薦採用膠囊內鏡下Lewis評分和膠囊內鏡下克羅恩病活動指數（capsuleendoscopy Crohn′ s disease activity index，CECDAI）來評估小腸黏膜炎症活動情況。

4。膠囊內鏡檢查併發症與處理：

膠囊內鏡檢查併發症主要為膠囊滯留，一般指≥2周膠囊未排出體外。對有腸梗阻風險者，建議先行影像學檢查評估，推薦CTE或MRE或探路膠囊檢查。對於已發生膠囊滯留者，無症狀可予以觀察隨訪；

對於誘發急性小腸梗阻或腸穿孔者，應考慮急診手術治療。膠囊取出術包括內鏡和手術2種方法。

5。 CD治療後隨訪中的應用：

（1）目的：對於非梗阻型且以黏膜病變為主的CD患者，膠囊內鏡可作為評估黏膜癒合的手段，且具有敏感性高、評估範圍廣等優勢。

（2）隨訪時間節點：目前國內外尚無統一標準，主要與基線病情嚴重程度、不同治療方案和患者的治療反應等因素有關，多數建議治療後9 ~ 12個月複查。

（3）隨訪的注意事項：複查膠囊內鏡前應複習既往膠囊內鏡圖片、報告及其他檢查結果，前後對比觀察，給出相應診斷意見。

三、內鏡報告和評分系統

（一）IBD內鏡報告系統

IBD患者的內鏡（主要是全結腸鏡和小腸內鏡）操作報告應有別於普通的內鏡報告，其觀察內容、相關定義、表述用詞均有特殊性；全面完善的觀察和相對精確的描述，對疾病活動性和轉歸的判斷，以及對未來治療方案的制定均具有重要意義，也是各個IBD中心儲存完整資料、開展學術研究和交流的重要基礎。

1。 內鏡檢查報告內容：包括一般內容和特殊內容兩部分。

一般內容包含患者的基本資訊、簡要病史、操作目的、腸道準備方式、腸道準備評分等。

特殊部分包括UC和CD分別觀察記錄的內容。

2。 UC結腸鏡報告：UC結腸鏡報告應按不同節段來描述內鏡下特徵，包括直腸、乙狀結腸、降結腸（含脾曲）、橫結腸（含肝曲）、升結腸、盲腸和末端迴腸。

（1）每段觀察內容基本相同，包括炎症程度（充血、水腫和紅斑、黏液等）、上皮形態、血管紋理、潰瘍特徵（大小、深淺、形態、底部、邊緣等）、出血及其程度；包括狹窄（部位、程度、原因）、增生（上皮增生、炎性、息肉樣、腫瘤性等）等併發症情況；還應包括進鏡檢查範圍、結腸袋結構、闌尾孔、病變範圍（邊界線位置）。

（2）使用放大或染色內鏡檢查需包括染色方法（化學、電子）、表面微結構、微血管結構。

（3）腺瘤性增生灶的Kudo分型。

（4）詳細記錄活檢部位和數量。

（5）內鏡診斷：完整的疾病名稱、初發或復發、型別、活動性、併發症等。

（6）內鏡評分系統：推薦採用Mayo評分或UCEIS評分［6，24］，詳見表1和2。

（7）圖片採集：建議每個結腸段至少拍攝2張圖片，特殊病灶可根據情況適當增加或錄影。

3。 CD結腸鏡報告：包括一般內容和特殊內容兩部分。構架參照UC結腸鏡報告。

（1）特殊內容同樣按節段分別描述：直腸、乙狀結腸、降結腸（含脾曲）、橫結腸（含肝曲）、升結腸、盲腸（含迴盲瓣）和末端迴腸。（2）觀察內容包括：炎症情況（充血、水腫、糜爛等）、病變為連續性或跳躍性、潰瘍特徵（形態、走向、深淺、數量、範圍）、息肉樣增生情況（結節樣、團簇樣、腸壁增厚、鋪路石樣等）、息肉增生（炎性、腺瘤性）、腸腔狹窄、疤痕形態、瘻管開口、肛周情況、吻合口周圍情況等。

（3）內鏡評分系統：推薦採用克羅恩病內鏡下嚴重程度指數（Crohn′ s disease endoscopic index of severity，CDEIS）或克羅恩病簡化內鏡評分（simple endoscopic score for Crohn ′sdisease，SES⁃CD）；有手術史者可採用Rutgeert評分。

4。 CD小腸內鏡報告：觀察內容和報告參照CD結腸鏡檢查報告。

（1）基本內容與CD相同；增加部分內容包括進鏡方式（經口、經肛）、小腸內鏡檢查範圍、息肉增生（假息肉、炎性、腺瘤性等）、疤痕及形態、狹窄及程度（不可透過、勉強透過、無法透過）、手術吻合口情況、腸管是否扭曲及對進鏡影響、活檢部位與數量等。

（2）圖片採集以不同解剖區域的典型、特徵性表現為主。

（3）內鏡診斷：完整的疾病名稱、臨床型別與病變特徵、併發症等。

（二）UC內鏡評分系統

UC內鏡評分系統雖有多種，但臨床應用成熟和相對廣泛的主要是Mayo內鏡評分系統和UCEIS評分。

1。 Mayo內鏡評分系統：引數相對簡單粗略，臨床上簡便實用，但部分定義不夠精確，有一定主觀性，可作為日常臨床診治中病情活動度分級。黏膜癒合定義為Mayo評分0 ~ 1分，見表1。

2。 UCEIS評分系統：觀察內容較為明確，且按不同程度評分0分1分2分3分內鏡下表現正常或緩解期。

輕度活動期：紅斑，血管紋理模糊，黏膜輕度易脆性。

中度活動期：明顯紅斑，血管紋理消失，黏膜易脆，糜爛。

重度活動期：潰瘍形成，自發性出血。

內鏡評分與疾病活動度之間的相關性得到驗證，不同觀察者間變異度較小，推薦用於各種臨床研究，並可用於療效監測和中遠期預後評估，見表2。

（三）CD內鏡評分系統

目前獲得認可和推薦的CD內鏡評分系統包括CDEIS、SES⁃CD和Rutgeert評分系統，其中Rutgeert評分系統用於CD術後復發的評估。

1。 CDEIS和SES⁃CD評分系統：依據全結腸鏡檢查結果，對結腸各節段和迴腸部位的潰瘍（大小、深淺）、炎症和潰瘍佔據面積的比例、有無管腔狹窄及程度進行評價。總體而言，SES⁃CD的臨床操作性略優於CDEIS，但均存在判斷的主觀性問題，且計算過程均相對繁瑣。疾病嚴重性與部分重要特徵無法在評分系統中得到真實反映，如瘻管、出血、空腸和上消化道病變等。黏膜癒合作為治療目標，無法與內鏡評分系統間建立起應有的關聯性。因此，這2個評分系統臨床實用性和推廣價值有限，適合作為臨床研究的觀察指標。

2。 Rutgeert評分系統：引數包括潰瘍大小、數量、吻合口狹窄程度等。評分基點是術後6個月的結腸鏡檢查結果。臨床實用性良好，內鏡評分程度與復發之間關聯性得到驗證，對調整臨床治療方案具有指導意義。本評分系統僅將吻合口病情變化作為復發指標，並不能完全代表術後整個腸道的炎症活動度。

參考文獻：中華炎性腸病雜誌2020 年10 月第4 卷第4 期Chin J Inflamm Bowel Dis，October 2020，Vol。4，No。4