轉自：公眾號：血液透析那些事兒
本文將介紹夜間血液透析，分享整理自生髮表整傑教授理在uptodate《
夜間血液透析技術
》
，看看國外的技術怎麼做的！
接受維持性血液透析的患者死亡率極高，還存在併發症發生率很高、生存質量相對較低（部分原因是高度依賴和失業），醫療成本很高等情況。制定
加強版的透析方案
能改善這類患者人群的併發症和死亡風險。
研究發現：與一週3次的常規方案相比，透析持續時間更長和/或頻率更高可改善結局。然而，HEMO（Hemodialysis）研究發現，在一週3次方案的一般限制條件內增加透析劑量未能降低患者的死亡率
鑑於引言結果，臨床上引入了可替代常規透析的
夜間血液透析方案
，如每晚長時間家庭血液透析，因為從劑量、持續時間和頻率的角度來看，這種方案的透析效果更好。因為透析是在每晚睡眠期間，即非生產性時間進行，所以可達到此目標。雖然在家進行夜間透析被歸功於Shaldon教授，但Uldall教授於1994年在多倫多率先開展了每日夜間血液透析專案。從那以後，夜間血液透析被推廣至加拿大、美國、澳大利亞和一些歐洲國家。
透析方案和處方
透析方案
：夜間血液透析可在家中或在透析機構進行；家中的透析頻率為每週3-7夜，透析機構的頻率為一週3夜。
所需人員
：在機構進行的透析通常是由工作人員執行。而家庭透析則是由患者本人或醫療助手執行，後者包括無償或有償的方式。由於夜間透析的血流動力學十分穩定，故在家進行時並不一定需要陪護（小編對此不能苟同）。
時間
：睡眠期間夜間血液透析的持續時間不定，通常為6小時至10小時以上，具體取決於所需睡眠時長。而在機構進行時，透析的持續時間通常還由機構後勤決定。
透析液成分
：透析液的典型成分如下：
●鈉：140mEq/L。
●鉀：2mEq/L。
●碳酸氫鹽：每夜1次方案為30mEq/L，
隔夜1次或一週3次方案為35mEq/L。
●鈣：2。5-4mEq/L（1。25-2mmol/L），平均為3。2mEq/L（
1。6mmol/L
）。應調整透析液的鈣濃度以保持甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）水平在理想範圍內，同時維持正常的透析前鈣濃度。患者可透過改變加入到透析液中的粉量來調整透析液的鈣濃度，如4L酸性濃縮透析液中加入7mL氯化鈣粉大約會使鈣濃度增加0。5mEq/L（0。25mmol/L）。
注意
：超濾量較高的患者使用的透析液鈣濃度更高。由於超濾液含有離子鈣，這類患者更容易出現負鈣平衡；因此清除量越大，丟失的鈣就越多。妊娠或骨飢餓綜合徵也需要更高的透析液鈣濃度。
●磷酸鹽：0-4。5mg/dL（0-1。5mmol/L），通常為1。2mg/dL（0。4mmol/L）。可按需在酸性或碳酸氫鹽濃縮液中加入磷酸鈉，即磷酸鈉鹽灌腸液。應調整透析液的磷酸鹽濃度以維持透析前後的磷酸鹽濃度在正常範圍內。磷酸鈉鹽灌腸液的常用劑量為每罐濃縮透析液加入30-60mL，但對於磷酸鹽需求較高的患者，如妊娠或骨飢餓綜合徵患者，可使用多達200mL的量來補充磷酸鹽。在酸性濃縮液的酸性pH下，鈣和磷酸鹽不會沉澱。接受間歇性夜間血液透析的患者不太可能需要新增磷酸鹽。
血液及透析液流量
— 由於低至200mL/min或以下的血流量對於大多數接受夜間血液透析的患者來說就已足夠，功能不佳的透析導管和單針透析模式（如果使用瘻或移植物）也能提供充足的流量。單針系統意外斷開可觸發空氣探測器警報，故可提供額外的安全保障。血流量通常為200-300mL/min。在兒童中可使用較低的流量，但也可選擇較高的流量。
透析液流量亦可變化，範圍可以是100-800mL/min。
常用方案的血流量為200-300mL/min，透析液流量為300mL/min。
超濾
— 每日去除的超濾液量通常為1-2L，但更大的量也耐受良好。患者需每日稱體重以維持乾重，即血壓正常、不需要降壓藥且無水腫。
透析膜及血液透析機
— 可使用任何透析膜，包括表面積較小的透析器。儘管暫無公開資料，但大多數中心均使用高通量透析器。並且，任何一種血液透析機都可用於夜間血液透析。現有改良版透析機可供使用，新型透析機也已有家用型號。採用較小的透析液量進行較長時間的透析可能不會顯著增加小分子物質的清除，但可增加磷酸鹽及大分子物質的清除。家庭透析機具有一些顯著特性，包括易操作、低噪音、方便觀察的螢幕（可在夜晚變暗）、有備用電源防止停電、易於消毒及容易使用的單針系統。
透析器複用
— 透析器延時再處理目前已有運用。一些透析機採用透析器原位再處理法。大多數透析中心採用的是新型透析器。
抗 凝
為保持全身抗凝狀態，標準肝素給藥方案是大約1000U/h。達那帕羅和阿加曲班也已成功用於肝素過敏的病例。在透析開始時給予單劑低分子量肝素已得到成功應用
通 路
通路
— 中心靜脈導管和外周血管通路均已成功用於夜間血液透析。若選擇外周血管通路，較頻繁的穿刺置管可能會縮短通路使用時間。高頻血液透析網路（frequent hemodialysis network， FHN）的日間和夜間試驗（Daily and Nocturnal trials）表明了這一點，該試驗的主要血管結局為發生首個通路事件的時間，次要血管結局是修復所有通路和所有通路失效的時間；首個通路事件包括修復、通路喪失及通路相關的住院治療。
導管
— 夜間血液透析可使用任何型別的中心靜脈導管。對於大多數患者來說，導管能否提供＞200mL/min的血流量並不重要。使用預成孔且在透析期間不用摘除的導管帽來連線中心導管是比較安全的。目前使用的系統有InterLink、TEGO和Swan-Lock。需注意仔細貼扎導管-管線連線處。靜脈支意外斷開可導致血液流出而不觸發機器報警。
動靜脈瘻
— 動靜脈瘻是首選通路，使用標準鋼針、鈍針及塑膠套管針均可成功建立。
動靜脈移植物
— 動靜脈移植物的應用已獲成功。這類通路採用常規穿刺法，而不是釦眼穿刺技術，每次透析可使用不同的進針孔。可選擇鋼針或塑膠套管針。應該優先使用單針技術以儘量減少穿刺次數。
北京大學國際醫院透析中心已開展的血脂淨化技術
安全性
家庭血液透析期間的安全性至關重要。如果患者經過仔細挑選和良好培訓並且遵守安全規則，家庭血液透析通常是安全的。
案例分享：一項來自兩個加拿大成人家庭血液透析專案的報告顯示，190例患者、約500血液透析患者年中有1例死亡和6例潛在致命事件；7例事件中有6例涉及出血，有5例涉及違背既定方案的人為失誤。
為確保操作的安全性，必須充分貼扎透析針和錨定導血管，還必須用遺尿報警器墊片包繞連線處。還可將2個便宜的溼度感測器放置到地板上以探測透析液和血液漏出。漏血會觸發聲音警報。目前已有專用的一次性漏血感測器，以及受觸發時能停止血泵執行的非一次性無線漏血感測器。該領域還出現了其他新技術，例如將血管夾連線至失血感測器，以便在感知溼度及迫使透析機停止執行併發出警報時夾閉靜脈線。
一些中心可透過常規電話線路或網路對居家患者進行實時遠端監測。觀察者在透析中心即可獲得透析機的所有相關資訊，包括觸發警報的情況。沒有被警報喚醒的患者會接到電話。
實時監控有如下好處：
●有助於防止血液在運轉停滯的體外系統凝固
●使患者安心
●確保患者依從性
●幫助收集資料
儘管有這些益處，但這類監測尚未偵測到危及生命的情況，因此可用可不用。大部分中心不會對夜間血液透析患者進行遠端監測，不過一些中心會對特定患者採用遠端監測或進行短期（3個月）監測。
患者選擇：
所有能夠進行家庭血液透析的患者或有家庭助手的患者都符合夜間血液透析的條件。
排除標準包括急重疾病、不受控的癲癇發作、病情不穩定的1型糖尿病且沒有助手，以及全身抗凝禁忌證。
年齡較大、心血管系統不穩定、低血壓、糖尿病和/或腹水均是夜間血液透析的適應證而不是禁忌證。目前已有幫助患者選擇家庭透析方式的輔助手冊
應優先進行夜間血液透析的目標患者群包括
：
慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）診所接診的新患者。為了防止中心透析病房頻發的依賴狀況，應早期開始培訓，或者讓患者在自我照護的情況下進行臨時透析。
不適合腎移植的患者。夜間血液透析可被視為最接近腎移植的透析形式。
有嚴重病況的患者，包括心臟病、糖尿病、重度高血壓、透析相關的症狀或透析期間體重大幅增加。
需要從腹膜透析轉為血液透析且想要保持自主性的患者。
體型較大的患者，或者因通路流量不佳而不能充分透析的患者
患者培訓
培訓時長取決於患者的既往經驗，既往未接受過培訓的患者通常需要6周。
在頭5周內，患者接受常規血液透析或每日短時血液透析。最後1-3晚進行夜間血液透析時，患者可睡在培訓機構，但這不是普遍做法。
培訓內容：包括抽取用於實驗室檢查及血培養的血樣，以及自行靜脈給藥，包括抗生素和鐵製劑。自行給予靜脈鐵劑的做法不一，某些地區因擔心出現全身性過敏反應而不會這麼做。
家庭透析的相關用品包括試管、離心機、血培養瓶和抗生素，在特定患者中還包括凍幹tPA。
患者的理解障礙：可能會限制夜間血液透析的使用情況，包括不相信自己有完成必要操作（如，自行置管）的能力、害怕可能發生災難性事件以及不願給家庭成員造成負擔。經濟上的困難可能比較明顯。成本包括因透析而增加的水電費，以及透析報銷率低，尤其當透析計劃超過一週3次時。
本文將介紹夜間血液透析，分享整理自生傑教授發表整理在uptodate《
夜間血液透析技術
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【小編寄語】國外的夜間透析貌似實現的還算可以，國內也有進行過長時透析和夜間透析，相比較工作日的日間透析效果要好，但透析中心的開展也是需要論證才能真正實現，畢竟涉及到人力物力的，也有大部分人（特別是上班族）很是青睞這種透析方式，也希望能早日開展吧。之前分享過的上海首例“家庭透析”，有推廣的意義，但推廣背後的工作是重中之重，沒有牢固的技能或協助或患者自身的經濟支援是不太容易實現的，但首例居家透析的成功勢必為透析行業開啟新的篇章，加油吧，守護全為腎臟！