肥胖和糖尿病之間存在著密切的聯絡，在很多人中它們通常同時存在。在前面，我們討論過肥胖型糖尿病（糖胖症）是一種炎症性疾病。炎症通常先於肥胖和糖尿病的發生，而肥胖和糖尿病又會進一步刺激炎症，形成代謝損傷的惡性迴圈。（參閱：肥胖+糖尿病=糖胖症，預防和治療糖胖症需要考慮減少炎症）

但是

糖尿病並不是肥胖者的專屬，有一些肥胖的人從來不會得糖尿病，而一些糖尿病患者也非常瘦。更神奇的是，甚至有研究表明，肥胖實際上可能能夠保護某些人不患糖尿病

。這是怎麼回事呢？

肥胖是如何導致糖尿病的？

脂肪一直以來被認為是一種沒有生物活性的惰性組織，除了儲存多餘的能量，它沒有做什麼。然而，我們現在知道，

脂肪組織是一個代謝活躍的內分泌器官，會分泌激素和炎症細胞因子，這兩者都對我們的生理機能有著深遠的影響

。

人們早就知道糖尿病是一種葡萄糖代謝受損的疾病。但是不太為人所知的是，糖尿病還以脂肪代謝受損為特徵，這也是肥胖導致糖尿病的一種方式。

這一過程的第一步是脂肪量的異常增加，通常是由不健康飲食所引起的。

隨著脂肪量的增加，會分泌更多的瘦素

，這是一種激素，它會告訴大腦降低食慾，提高代謝率和增加體力活動。

長期高水平的瘦素會導致瘦素抵抗

，這就好比是瘦素在敲大腦的門，但是大腦戴著耳機，聽不到瘦素的敲門聲，所以不能做出適當的反應。

瘦素抵抗會導致遊離脂肪酸溢位到脂肪細胞以外的組織，比如肝臟、胰腺和骨骼肌等。這就會引發炎症和毒性的連鎖反應，因為脂肪不屬於這些組織，一旦出現就會損害它們，這就是“脂毒性”

。

此外，

肥胖也透過兩種方式導致脂肪組織的過度增長：一是使脂肪細胞更大（肥大），二是增加脂肪細胞的數量（增生）

。這些過度生長的脂肪細胞會變得不穩定，最終破裂，釋放出它們的脂肪內容物，並在身體試圖清理死亡的脂肪細胞時引發進一步的炎症。

這種脂毒性和炎症的最終結果就是胰島素抵抗，正如我們所知道的，胰島素抵抗是糖尿病和代謝綜合徵的典型特徵。

並不是所有的肥胖者都會患上糖尿病

我們知道，糖尿病在肥胖人群中的發病率確實更高，肥胖是糖尿病發生的一大風險因素。因此，我們曾一度認為，所有肥胖的人都有更高的發生糖尿病的風險。但是近年來，研究證明這種想法是錯誤的。我們現在知道，

有一部分肥胖人群在代謝上是“健康的”，也就是說他們的空腹血糖、甘油三酯和其它代謝指標是正常的。這些被稱為代謝健康型肥胖的人群患糖尿病或心血管疾病的風險並不比代謝健康型瘦人高

。

早期研究表明，多達三分之一的肥胖者在新陳代謝方面是健康的。但是，這些研究大多僅僅使用胰島素抵抗或是否存在代謝綜合徵來確定代謝健康。一項更嚴格的研究將代謝健康定義為沒有任何已知的導致糖尿病的危險因素，結果發現，代謝健康型肥胖的比例要低得多，只有約6%。

儘管代謝健康型肥胖的數量遠遠低於之前的推測，但是仍然有一小部分肥胖者沒有發生糖尿病或代謝綜合徵，也沒有更高的心血管疾病風險，這是事實。

這是怎麼做到的呢？

不是所有的肥胖都是一樣的

“為什麼有的肥胖者不會得糖尿病？”，對於這個問題其實仍然不是很清楚，存在著幾種可能性：

首先，

並不是所有的肥胖都是一樣的

。

我們身體儲存脂肪的地方主要有兩個：皮下和腹腔。腹部脂肪（內臟脂肪）與皮下脂肪的區別在於更大的腰圍和腰臀比。事實證明，在預測你是否會患糖尿病或代謝綜合徵方面，內臟脂肪量比身高體重指數（BMI）重要得多。

那麼，為什麼首先會發生肥胖呢？有一種理論認為，

肥胖可能實際上是對高血糖的一種健康反應。高血糖會損害身體健康，葡萄糖轉化為脂肪是身體試圖保護肝臟、大腦和其它重要器官免受葡萄糖的損害所做的努力

。但是，

這種機制只能持續一段時間。最終，脂肪細胞無法容納更多的葡萄糖，從而出現代謝障礙

。

皮下脂肪有更大的容量將轉化後的葡萄糖儲存為脂肪，因為它有更大的體積和遍佈全身的分佈

。這或許可以解釋為什麼它似乎能夠預防代謝綜合症，這似乎也可以解釋為什麼男性更容易形成“啤酒肚”，因為男性的皮下脂肪比女性少。

另一方面，

內臟脂肪不僅比皮下脂肪的儲存容量更小，而且從新陳代謝的角度來看，它是高度活躍的

。它與較高的炎症細胞因子的產生有關，而且它更容易被脂解，產生遊離脂肪酸。內臟脂肪細胞也容易受到突然的壓力變化的影響，這導致它們比皮下脂肪細胞更容易破裂，破裂的脂肪細胞會引發炎症。

所有這些都可以解釋為什麼內臟脂肪是胰島素敏感性、糖耐量受損、高血壓、高膽固醇和甘油三酯的獨立預測因子。

這意味著

即使我們的BMI相對較低，但是如果有大量內臟脂肪，我們患糖尿病和心血管疾病的風險也會更高

。這也意味著，

即使我們的BMI很高，如果沒有很多內臟脂肪，也不會有更高的風險

。

決定肥胖是預防還是導致糖尿病的發生的第二個因素是一種叫做脂聯素的激素水平

。早期研究表明，高脂聯素水平可以預防肥胖，而且發現脂聯素水平與BMI呈負相關。但是後來的研究發現，老鼠體內脂聯素水平的增加會導致體重顯著增加，而這並不伴隨著高血糖或其它代謝異常。事實上，脂聯素水平高的老鼠比對照老鼠胖5倍，但它們仍然不會患上糖尿病。

這表明，脂聯素可能有某種作用，可以防止導致糖尿病的代謝異常，而脂聯素水平可能是一些肥胖者不會患糖尿病的另一種解釋。

代謝健康型肥胖表型的第三種解釋可能是遺傳因素

。遺傳因素和環境因素共同決定表型，很多情況下它們單獨存在時都不足以導致表型的出現。遺傳易感性決定了我們比其他人更容易患某種疾病，在環境因素的刺激下可能表現出來。所以同樣都是肥胖，在其它環境因素也相同的情況下，有的人更容易患糖尿病，而有的人不容易，這可能部分是由於遺傳因素的差異。

“代謝健康型肥胖”其實仍然是不健康的，減肥仍然很關鍵

雖然代謝健康型肥胖者患糖尿病或心臟病的風險不高，但是，除了正常的甘油三酯和血糖水平以外，還有更多其它的健康方面。一項研究發現，

代謝健康型肥胖者的全因死亡率與那些患有糖尿病或心血管疾病的肥胖者相同，與非肥胖者相比，代謝健康型肥胖者患癌症和因任何原因死亡的風險都更高，他們死於創傷的風險也更高

。

這表明了超重本身的負面影響。更重要的是，在那些代謝健康型肥胖者中，減肥仍然可以改善他們的胰島素敏感性和空腹胰島素水平。

現代社會超重和肥胖的人越來越多，肥胖的兒童也越來越普遍，正因為如此，甚至有人認為這是孩子長得好、營養吸收好的表現，這是“正常”的，其實不然。超重和肥胖在過去幾十年裡才在變得越來越普遍，在傳統的狩獵採集社會中幾乎聞所未聞。

超重和肥胖不是人類的自然狀態，而是出了問題的標誌

。

雖然有的肥胖者的代謝是健康的，但是考慮到肥胖所帶來的各種非代謝問題，比如活動能力受損、關節問題、心理問題等等，所有肥胖者都將從減肥中受益。所以，對於超重和肥胖的人來說，減肥仍然是一個好主意

。

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