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肝癌是全球最常見的致命惡性腫瘤，在全球死亡原因中排第四位。其死亡率高的原因之一在於肝癌患者一經確診已是肝癌晚期，腫瘤較大，侵犯了周圍的血管，甚至發生了轉移，導致晚期患者已無法接受根治性的手術治療。
僅有5-15% 的肝癌患者確診於肝癌早期
，可以做腫瘤切除手術，得到根治［1］。
然而這是否意味著晚期肝癌患者無法得到根治性治療呢？實際上，透過
轉化治療仍然有可能使晚期患者的腫瘤可以被控制、縮小、甚至降期
，原本不可切除的腫瘤在治療後具備了可以切除的條件，有望得到根治。
何為轉化治療？
所謂轉化治療，也就是指透過一系列的治療，
將晚期腫瘤降期以獲得根治性手術機會
；在轉化治療有效但影像學隨訪不能進一步獲益時，適時疊加區域性治療或外科切除，以消除腫瘤異質性對預後的潛在影響。
圖片來源：攝圖網
其最終目的是使患者重獲手術機會，進而獲得更優的生存獲益；即便未能轉化成功，也可以透過系統性的肝癌治療方式，獲得
更優的生活質量和更久的生存獲益
。
肝癌晚期常見轉化治療方式
轉化治療的基礎是縮小腫瘤，從治療策略上分為區域性治療和系統治療等，幾種常見的肝癌晚期的治療方法均是轉化治療的選擇。透過客觀緩解率（ORR）評估近期療效，即評估腫瘤體積縮小達到預定值並能維持最低時限要求的患者比例，以評判是否達到轉化成功的條件。
常見的區域性治療方法包括肝動脈化療栓塞（TACE），肝動脈放射微球栓塞（TARE），肝動脈灌注化療（HAIC），立體定向放射治療（SBRT），區域性同步放化療（CCRT）等。系統治療方法包括靶向治療（索拉非尼，侖伐替尼等），免疫治療（卡瑞利珠單抗，帕博利珠單抗等）等。
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各種療法的聯合使用也是轉化療法的常用手段。例如
HAIC聯合索拉非尼治療肝癌的ORR為40.8%
，HAIC聯合侖伐替尼治療的ORR為59。2%［2］。據報道，晚期肝癌患者經CCRT聯合HAIC轉化治療後，可以進行切除，
轉化成功率為16.9%；經HAIC聯合3D放療治療後，再進行肝切除，轉化成功率為17.3%
［3］。
轉化治療在國內已經有30-40年曆史，但因治療的縮瘤效果有限，轉化成功低，無法改善患者的高複發率，不能達到根治的目的。然而近年來，在靶向和免疫聯合療法的推動下，肝癌的轉化治療實現了新的突破。
肝癌晚期轉化治療的新突破：免疫聯合靶向
免疫聯合靶向治療近年來成為腫瘤治療的熱點。2019年-2021年的一項研究表明，
60名晚期肝癌患者經免疫聯合靶向治療後，ORR達到了53.1%，轉化成功率達到51.0%
，可謂創造了轉化治療的新突破。轉化成功後，其中30。6%的患者選擇手術切除治療，一年內無復發生存率達到61。1%［3］。
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此外，近年來多項研究均表明，免疫聯合靶向治療，可以用於肝癌晚期的轉化治療。
例如，
阿替利珠單抗+貝伐珠單抗
（T+A）治療肝癌， ORR達到33。2%，對照組索拉非尼僅為13。3%［4］。
帕博利珠單抗+侖伐替尼治療肝癌，ORR達到46。0%［5］。
免疫聯合靶向的多種藥物組合均被證實，免疫和靶向兩者聯合治療，
起了1+1>2的效果，大大提高了轉化治療的成功率，實現了肝癌晚期治療的新突破
。其原因是聯合治療可以使腫瘤相關血管正常化，重塑腫瘤微環境，促進免疫細胞在腫瘤中的浸潤，兩者起到了協同效應。在2021年的NCCN指南中，已將T+A療法列為唯一的肝癌一線治療優選方案。
三聯方案或將成為轉化治療新的方向
除以上所述聯合治療外，專家認為
在免疫聯合靶向的基礎上適時疊加區域性治療
，能增加轉化成功率，縮短總體治療時間，因此該療法成為肝癌治療的新方向［3］。
例如免疫+靶向+TACE治療，免疫聯合靶向用藥後，腫瘤血管正常化，有利於TACE治療過程中藥物和栓塞劑的輸送，達到了更好的治療效果；同時TACE化療殺死癌細胞後會產生大量抗原，啟用人體免疫系統，產生大量T細胞，為免疫治療提供了良好的環境。
三者相互協同，產生1+1+1>3的效果。
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但是目前，關於TACE聯合靶向免疫治療的順序仍有爭議。有理論認為，免疫靶向在前，治療後為TACE治療營造了良好的環境，再採取TACE治療。也有理論認為目前TACE仍是最有效的治療方式，腫瘤較大的患者應TACE治療控制腫瘤，再聯合免疫靶向治療。
不管何種治療順序，都應以患者利益最大化為出發點，評估患者自身狀況，腫瘤大小，從而給出合理的轉化治療方案。
肝癌本是一種病情複雜、預後差、死亡率高的惡性疾病，而醫學技術的發展為肝癌患者帶來了治癒的曙光，期待免疫靶向聯合區域性治療能夠在肝癌轉化治療中再度實現突破，造福肝癌患者。
封面圖片來源：攝圖網
參考資料：
1。 Anwanwan， D。， et al。， Challenges in liver cancer and possible treatment approaches。 Biochimica et Biophysica Acta （BBA） - Reviews on Cancer， 2020。 1873（1）。
2。 He， M。-K。， et al。， Lenvatinib， toripalimab， plus hepatic arterial infusion chemotherapy versus lenvatinib alone for advanced hepatocellular carcinoma。 Therapeutic Advances in Medical Oncology， 2021。 13。
3。 中華預防醫學會肝膽胰疾病預防與控制專業委員會， 中國抗癌協會肝癌專業委員會， 北京醫學 會外科學分會肝臟學組， 等。 基於免疫聯合靶向方案的晚期肝細胞癌轉化治療中國專家共識（2021版）［J］。中華肝膽外科雜誌，2021，27（4）。
4。 Kelley， R。K。， Atezolizumab plus Bevacizumab — A Landmark in Liver Cancer。 The New England Journal of Medicine， 2020。 382（20）。
5。 Finn， R。S。， et al。， Phase Ib study of lenvatinib plus pembrolizumab in patients with unresectable hepatocellular carcinoma。 Journal of Clinical Oncology， 2020。 38（26）。