慢性乙型肝炎是由於乙肝病毒（HBV）複製，激活了機體對病毒的免疫反應，由此介導對肝細胞和肝臟組織的損傷。因此，要減輕肝臟組織的炎症和延緩肝臟疾病的進展，可透過核苷類似物（NA）有效地抑制病毒複製，減少病毒對免疫系統的刺激得以實現，或透過免疫調節藥物，提高人體對HBV的免疫控制能力和清除病毒感染的肝細胞來實現。

但是患者對病毒的清除和感染的轉歸，依賴於人體的HBV特異性細胞免疫。免疫控制和表面抗原（HBsAg）消失已經成為慢性乙型肝炎抗病毒治療追求的目標。換句話說，慢性乙型肝炎患者的抗病毒療效決定於病毒和人體之間的平衡。比如說，慢性HBV感染之所以難於從感染中恢復，是因為HBV DNA、DNA多聚酶和X蛋白（乙肝病毒表達的一種蛋白）可抑制干擾素-α訊號轉導途徑，導致干擾素難於達到有效地、直接抑制病毒複製的能力。

另外，乙肝病毒標誌物

HBeAg可以抑制樹突狀細胞的產生和成熟，能夠抑制HBV特異性細胞免疫功能。

樹突細胞（dendritic cell）也稱DC細胞，一種既具分支或樹突狀形態及吞噬功能，又能提呈抗原的細胞。怎麼理解呢？它就像人體的“哨兵”一樣，既能識別外來性的抗原（比如乙肝病毒等），也能把訊號傳至淋巴器官，再啟用T細胞的免疫應答。所以，樹突狀細胞是啟動、調控和維持免疫應答的中心環節。

大三陽攜帶者就是因為HBeAg陽性，對HBV特異性的免疫功能有較強的抑制作用。所以，大部分的大三陽攜帶者由於乙肝病毒對免疫的持續抑制，表現出了病毒和免疫系統和平共處的假象，這就是免疫耐受期的主要免疫學表現之一。為什麼說是假象？因為這種和平共處不是真正的相處和諧，是乙肝病毒入侵人體後，對機體發起的主動“攻擊”，免疫系統表現出的“暫時性妥協”。

此外，HBsAg對人體的細胞免疫功能產生更為廣泛的抑制，既能抑制T細胞的抗病毒活性，也能損傷樹突狀細胞的成熟和功能。

所以，在慢性HBV感染者中，乙肝病毒可以從HBV NDA、HBeAg、HBsAg三個層次對機體免疫功能造成廣泛的抑制。

三個指標的水平越高，對免疫功能抑制就越強，臨床療效就越差。只有當HBV DNA陰性、HBeAg陰性（或抗-HBe陽性）和HBsAg消失時，才認為患者從感染中恢復。

在2019年的慢乙肝治療指南中，明確說明了當HBV DNA陽性，ALT升高時，需要抗病毒治療。

慢性HBV感染時，谷丙轉氨酶（ALT）升高表面肝臟存在炎症，也意味著機體對HBV感染免疫反應的啟用，ALT越高，免疫啟用可能越充分，所以高ALT水平患者有更高的HBeAg血清轉換率，（換句話說，大三陽轉為小三陽的機會就更大）。多年的臨床治療經驗表明，真正處於免疫耐受期的藥物療效極差，難於達到免疫控制。

因此，慢性乙型病毒性肝炎患者的抗病毒治療，特別是干擾素治療需要選擇優勢患者，只有優勢患者才能透過干擾素達到免疫控制和功能性治癒的目標，其中ALT水平是個很重要的參考因素，

如果ALT能顯著升高（大於200U/L），可以明顯提高抗病毒的療效，

尤其對於初治使用干擾素嘗試功能性治癒的人群來說，ALT的高水平是增加功能性治癒機率的有利因素之一。

總之，認識免疫耐受期的免疫學特徵，選擇好的抗病毒時機和治療方案，儘快解除乙肝病毒對免疫功能的抑制，才能縮短療程，提高療效，更有機會實現功能性治癒。