278、傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩下利日十餘行。必自止。（以脾家實。腐穢當去故也。）
樊大夫：這一條講太陰病的轉歸問題。就是可能向什麼樣的方向發展。這就是規律。只有知道下一步病邪怎麼走，你才能先它一步進行加減用藥！這就叫“知己知彼百戰不怠”。這裡這個怠是什麼意思？就是危險。不知道這些就會有危險，誤診誤治！太陰病的兩種轉歸：1。溼鬱發黃：2。脾陽來複，正勝邪卻。反正不是好就是壞。這一條要與187條對比來看。187、傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。這一條裡面講的是大便硬。為什麼會大便硬？因為溼去熱仍在呀！這個熱就會化為燥，乾結！大便就硬了。這一條說的是腹瀉，什麼程度呢？“暴煩，下利日十餘行”
李大夫：［玫瑰］
樊大夫：腹瀉的比較重。比較嚇人，一般水平的剛畢業的學生都會建議用止瀉藥。因為要“對症治療”呀？拉肚子，而且是暴煩，下利。那還得了？結果你這個時候不瞭解病機，用了止瀉藥那就誤治了！這個時候就是要“利”才行呀！下利一段時間就好了。
李大夫：給大家分享一個類似案件。［針灸醫案］ 排水5－6次，體重下降1。2公斤，甲狀腺腫大改善異常明顯。近些天，一直在用針灸治療一例甲狀腺腫大患者，結節硬、脹痛、腫大等症狀改善比較明顯。昨天治療前診斷：前天晚上因與他人生氣，出現頸部痛、瞬間頭暈。不怕風涼，早上口微苦，咽喉有堵塞感，食慾正常，胃脹氣，欲食涼，小腹酸、脹氣、堵塞感，腰痠，白帶正常。舌暗紫，苔薄黃。寸滑，關微滑數，尺弦滑。
樊大夫：［贊］
樊大夫：就是這樣的一個意思。所以說，不要輕易止瀉，六腑以通為順呀。
李大夫：278條文，在臨證時，尤其是針灸中經常出現。
樊大夫：還有一些病人，比如腦出血，腦腫瘤，腦梗死昏迷的病人，長期臥床。留著鼻飼管，吃著營養液。這個從胃管裡打營養液寒氣很重，到了脾胃那豈不是寒邪直中？經常出現腹瀉，但是很多病人拉著拉著就清醒了。並不是這麼死板，一直拉也不行，要用什麼？千萬不要用易蒙停或者蒙脫石散。要用溫法，四逆輩。昨天剛講了。
李大夫：它有一個特點：瀉而不虛，瀉是莫名其妙的瀉，一天數次，與吃寒涼食物無關。瀉時身體無任何不適感，不會出現乏力、睏倦、腰腹痛等等病態腹瀉常伴隨的症狀，反而越瀉越輕鬆。往往集中在一天完成，而且儘管當天大便次數多，反而不影響次日早上正常排便，也就是說次日早上大便是成形的。不正常的腹瀉，次日早上乃至連續幾天大便是不規律的。
樊大夫：［贊］很正確
李大夫：而且在瀉時，身體有發熱感。這對應條文的脈浮。278條文，有幾個眼目需要注意：①脈浮緩②系太陰的系③當發黃而不黃④暴煩。涉及條文外的幾個問題：①驅邪的通路②黃疸的病機③系與屬的關係。
李大夫：邪氣的通路，吐之口腔、鼻孔；汗之毛孔；下之肛門、尿道、陰道。金匱分支飲懸飲溢飲痰飲，各種飲，治法和離體方式不一。比如，身體的溢飲，以汗出形式解表。按理講痰飲當以溫化，自小便出。為什麼從肛門以大便出？
樊大夫：以脾家實，腐穢當去故也。因為脾氣恢復，脾的陽氣充實，腸中的腐穢之物受到脾氣充實的影響，以下利的形式，得以排洩而出。這是個好現象，等於足太陽病的戰汗。病在陽經就發生戰汗，邪正相爭發生戰汗，這個病在陰分，也是正邪相爭，就發煩，暴然發煩就是正氣推動邪氣以外出、正邪相爭的一個反映。等到下利日十餘行，就是邪氣崩潰了，在體內留不住了，被脾氣驅逐，從大便的排洩而外出，所以出現這樣的下利作解的一個情況。
李大夫［玫瑰］
李大夫：從表（太陽）裡（陽明太陰、上中下三焦等多維度分析，這個問題就看的更清楚。實際上，想把這個條文徹底解釋清楚需要很多知識點，牽扯到許多篇章，誇大一點講，可以由此把傷寒論理法勾聯在一起。這個條文繞不開“系”，系在傷寒論出現三次。2、問曰。脈有陽結陰結者。何以別之。答曰。其脈浮而數。能食。不大便者。此為實。名曰陽結也。期十七日當劇。其脈沉而遲。不能食。身體重。大便反鞕。（音鞕下同）名曰陰結也。期十四日當劇。仔細看這個條文。條文中雖然沒有出現“系“，但陰結中的不能食與大便反鞕，從側面在講系太陰的概念。即：雖有太陰的成因，反倒不是太陰的結果，太陰並不完全占主導地位。用溫經湯證做例，表有太陽，裡有太陰陽明，類厥陰。有太陰的不能食，又有陽明裡結的便秘，還有表邪。曾用溫經湯治一輸卵管堵塞，恰好出現了脾家實之下利。這又提出一個問題：何以說脾家實，又何以下利而出？這又關聯一個文條：18、師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。此水患，既不在表之上焦，不在腰以下，在中焦。
樊大夫：妙哉！［贊］［作揖］［握手］
李大夫：再往下推導，涉及胃氣的四個層次，第一個是生薑甘草湯，第二個是理中湯。區別在前者以生薑化水飲，後者以白朮溫化苦瀉，又以茯苓引水飲經小便出。既然條文中有小便自利，可知無茯苓類的小便不利，再推之可知非第一個胃氣層面莫屬。而生薑在既主表，又主裡，既可汗出，又可溫化水飲。黃芪桂枝五物湯，之所以是血痺的代表方，關鍵在生薑，生薑劑量最大，六兩。黃芪桂枝五物湯 5味 黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生薑六兩，大棗十二枚。我們返回來看溫經湯何以出278條文的脾家實……192、溫經湯 12味 吳茱萸三兩，當歸，芎藭，芍藥各二兩，人參，桂枝，阿膠，牡丹去心，生薑，甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升，去心。先看條文：手掌煩熱。與278條文中的手足自溫，系太陰，是不是異曲同工？暮即發熱，推斷脈浮，看溫經湯配伍，有完整的桂枝湯。缺大棗。再細看，有生薑甘草湯的構成。條文雖有太陰之腹滿，但綜合看，太陽陽明太陰，太陰占比並不重，非主導地位。解釋了一個系。方中無白朮、茯苓，非理中湯層面的胃虛。解釋一下，為何暴煩？脈浮，有表證，但解表藥在特定環境下，不能汗出解表或又有風邪襲表，溫裡的藥又恰好把裡位的痰飲溫化開了。一方面正氣在表位與邪氣相爭，相爭不下，鬱熱在裡，必煩熱。一方面，裡位條件成熟，痰飲暫時從裡面，徑由大便齊下。因為便秘也是障礙津液分佈的原因之一。但此時之下利，有表位正氣的固守，外邪不會隨之入裡。
李大夫：任何一個條文，其實都可以把整部傷寒論的條文貫穿過來的。這樣講下去，278條文可以講幾天。旨在拋磚引玉，引共鳴，啟思路。278條文，遠遠沒有說透徹。小便不利與利的成因？黃疸之病機？系與屬的關係？……太多了。歷代醫家都在詮釋傷寒論，各有千秋，卻不能讓人信服。只有經過臨證實戰的感悟，才最大程度上接近仲景本義。而且，古人惜墨如金，有用的，只講一次。看似雜亂無章，相互之間有線索貫穿但，有次第層次可言，草蛇灰線，有跡可循。