骨質疏鬆症（osteoporosis，OP）是一種與增齡相關的骨骼疾病，嚴重影響患者生活質量。其需要進行長期的規範化管理，在臨床治療中應遵循藥食同源、動靜結合、筋骨並重、內外兼治、醫患合作、長期堅持的原則，結合患者具體情況，給予個體化的中西醫結合多模式診療。

基礎干預

1．健康教育

透過講座、宣傳冊、電話訪問、支援團隊及網站等途徑，向患者解釋OP的發生機制和疾病轉歸，指導患者管理生活方式、運動習慣和情緒心態。

2．中醫養生

中醫養生是古人根據我國國民體質和獨特飲食、環境等總結而來。基於中醫“順應四時，起居有常，勞逸適度，飲食有節，房事有度，調暢情志，形神共養，動靜適宜”的養生原則，OP患者應作息規律、動靜結合，視個體情況進行太極、五禽戲、八段錦等健身活動，同時根據其寒、熱、虛、實的體質特點，食用相宜、適量的食物、藥茶，並保持心情舒暢，使人體陰陽平衡、氣血暢通，達到防治和延緩OP發生的目的。

3．調整生活方式

（1）均衡營養

建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，推薦每日蛋白質攝入量0。8~1。0 g/kg體質量，並每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶製品。戒菸、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料及避免或少用影響骨代謝的藥物。

（2）充足日照

每週2次日曬15~30 min，以促進體內維生素D合成。注意避免強烈陽光照射灼傷面板，但儘量不塗抹防曬霜，以免影響日照效果。

（3）規律運動

運動可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿勢平衡和協調性，使步行能力提高，跌倒與脆性骨折風險降低。運動還可改善骨密度、維持骨結構。運動形式包括有氧運動、漸進抗阻訓練、衝擊性運動、負重運動以及太極、五禽戲、八段錦等為代表的民族傳統健身運動，這些運動單獨或聯合能顯著提高參與者骨密度，有效預防OP。開始新的運動訓練前應諮詢臨床醫生，進行相關評估，遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則選擇適合的運動方式。

4．作業療法

指導患者日常生活採用正確的姿勢，提高活動安全性。還可分散患者注意力，減少對疼痛的關注，緩解焦慮、抑鬱等負面情緒。

5．康復療法

行動不便者可選用柺杖、助行架等輔助器具，以提高行動能力，減少跌倒發生。此外，可行適當的環境改造如將樓梯改為坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。OP性骨折患者可佩戴矯形器，以緩解疼痛，矯正姿勢，預防再次骨折等。

非藥物治療

1．食療

依據中醫“藥食同源、藥食同功、藥食同理”觀點，食物兼具營養和藥物價值。其中羊肉、枸杞、烏雞、海參、龍眼、韭菜、生薑等可補益腎陽，銀耳、豬肝、黑豆、玫瑰花茶等可養肝疏肝，山藥、薏米、山楂、牛肉、大棗等可健脾益胃，常配伍食用。研究表明，單純或配合食療膳食，可明顯改善OP患者骨代謝指標，提高骨密度，緩解疼痛症狀。

推薦透過食療防治OP，但需注意食物配伍禁忌及食用量。

2．導引

“導”即導氣令和，“引”即引體以柔，導引是呼吸吐納與肢體運動相結合的一種運動方式。OP常骨病及筋，筋失濡養，而筋病致氣血瘀阻，加重骨病。導引遵循“動靜結合、筋骨並重”的思想，對體質虛弱、OP性骨折高風險及不能耐受較高強度運動者，選擇太極拳、八段錦、五禽戲及易筋經等，可增強骨質代謝，提高骨密度，改善肌力和平衡能力，降低跌倒風險。太極拳以意識指導動作，調節臟腑功能，被證實相對安全；八段錦以肌肉等長收縮為主，動作輕柔、緩慢；易筋經作為全方位的運動，動作舒緩、柔中帶剛；五禽戲中腰部運動貫穿始終，故對腰椎骨量增加尤為明顯。導引過程需動作輕柔，循序漸進，防止跌倒。

推薦使用導引療法，但對伴有新發骨折者應謹慎。

3．推拿

透過手法作用於體表區域性，可疏經通絡，促進血液迴圈，滋養神經和免疫系統，具有改善骨質代謝、緩解疼痛及改善功能活動的療效。但伴OP性骨折或嚴重OP者，因注意手法力度，掌握量與度。

謹慎使用推拿療法。

4．針灸

針刺選穴以足三里、腎俞、脾俞、關元、太溪、三陰交、大椎、太白為主，配以痛處所屬經脈絡穴，配合針刺補瀉手法，達到補腎、健脾和活血目的，可減少骨質流失，緩解患者疼痛，針刺可每日1次，每次留針20 min，1個療程10 d。灸法採用補腎填精、溫陽壯骨、疏通經絡等中藥，透過直接灸、隔藥灸等方法，藉助熱力刺激大椎、大杼、肝俞、中脘、膻中、足三里、脾俞、腎俞、命門、神闕、關元等穴位，起調節機體臟腑功能之功效，灸法可每日1組穴，每穴灸5壯，1個療程15 d。研究表明，針灸可增加骨密度、血清鈣、雌二醇水平和降低血清鹼性磷酸酶水平。

可使用針灸療法。

5．物理療法

多波段光譜治療儀、紫外線、脈衝電磁場、體外衝擊波等物理因子治療可增加骨量和（或）防治維生素D缺乏症及原發性OP；對於不能自主運動者，有研究表明累積高劑量和低量級全身振動可改善腰椎骨密度。多波段光譜治療儀、超短波、微波、經皮神經電刺激、中頻脈衝等治療可減輕疼痛。神經肌肉電刺激、針灸等治療可增強肌力、促進神經修復、改善肢體功能。

推薦使用物理療法。

藥物治療

1．中藥外用

（1）中藥燻蒸

中藥燻蒸將藥力與熱力結合，可透皮觸骨，直達病灶，起化瘀活血、疏通腠理、調氣活血、通絡鎮痛的功效，所用藥物多以活血化瘀、散寒止痛和祛風除溼通絡藥為主。研究表明，燻蒸溫度可影響OP的臨床療效，可根據不同中醫證型選擇合適的燻蒸溫度。有面板條件不良或過敏、心腦血管疾病等情況者應謹慎使用。

選擇性使用中藥燻蒸療法，可根據患者中醫證型選擇燻蒸的溫度。

（2）中藥貼敷

外用中藥製劑貼敷於區域性或穴位處，在不斷的刺激中緩解OP引發的疼痛和痙攣，提高骨密度，改善人體平衡功能。而穴位選擇、貼敷藥物和選穴時辰等均可能影響臨床療效，但有待進一步研究。中藥貼敷治療時應注意面板過敏等不良反應的發生。

選擇性使用中藥貼敷療法。

2．中藥內服

（1）腎陽虛型

素體陽虛或年老腎虧，溫煦失職，骨髓生化無源，宜以補腎壯陽，強筋健骨為主。研究表明，補腎壯陽類中藥具有誘導骨髓間充質幹細胞成骨分化、刺激成骨細胞增殖、抑制破骨細胞成熟的作用。

推薦右歸丸（《景嶽全書》）加減：熟地黃、附子（制）、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲等；中成藥：如續斷壯骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊等。

（2）脾腎陽虛型

腎為“先天之本”，脾為“後天之本”，脾虛不健，氣血生化無源，則精虧髓空、骨髓失養，四肢痿廢，宜補益脾腎，強筋壯骨。研究表明，補腎兼顧健脾以溫補養氣血，有助於增強臟腑功能，增加腸道鈣、磷吸收，促進成骨細胞增殖，整體改善骨代謝。

推薦補中益氣湯（《脾胃論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減：黃芪、白朮、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、續斷壯骨膠囊、恆古骨傷癒合劑等。

（3）肝腎陰虛型

肝藏血，腎藏精，肝血不足則精失所養，肝腎精虧，宜滋補肝腎，填精壯骨。研究表明，補益肝腎類中藥有助於維持骨髓造血微環境，促進成骨細胞的生長、增殖分化。

推薦六味地黃湯（《小兒藥證直訣》）加減：熟地、山茱萸肉、丹皮、澤瀉、山藥、茯苓等；中成藥：如恆古骨傷癒合劑、金天格膠囊等。

（4）血瘀氣滯型

年老體衰或外傷閃挫，致氣血執行不暢，骨失血養，宜理氣活血，化瘀止痛。研究表明，活血化瘀類中藥可改善骨組織的血流狀態，促進骨骼代謝和機體對鈣、磷的吸收，減輕疼痛等不適。

推薦身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）加減：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍等；中成藥：如恆古骨傷癒合劑、續斷壯骨膠囊等。

中藥湯劑用法：水煎服，每日1劑，分2次服用，部分中藥需謹慎使用（表1），中成藥用法詳見藥品說明書。研究表明，部分中藥單體可改善骨質代謝（表1）。

表1 本指南中涉及的部分中藥存在以下注意事項

表5 本指南中涉及的部分中藥單體成分，可能存在的作用機制

3．骨健康基本補充劑

包括鈣劑和普通維生素D，是OP的基礎治療措施。對於>50歲人群，增加膳食來源的鈣攝入量或服用鈣劑可增加骨密度。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。維生素D不足可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重OP。OP患者或OP性骨折高風險患者補充鈣劑和維生素D是必要且安全的。如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經後婦女和老年人鈣攝入推薦量為1 000 mg/d，維生素D推薦劑量為400~800 U/d。

推薦補充鈣劑和維生素D作為基礎措施。

4．骨吸收抑制劑

（1）雙膦酸類藥物

雙膦酸鹽為焦膦酸鹽的穩定類似物，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而減少骨吸收。目前用於防治OP的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉等。由於這些雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上使用劑量及用法也有所差異。研究表明雙膦酸類藥物可有效降低OP性骨折的風險，提高骨密度。心血管和胃腸道安全性高，多個國外指南將其列為防治OP一線藥物。長時間使用雙膦酸鹽類藥物會增加非典型性股骨骨折風險，故不建議長期使用；口服雙膦酸鹽5年或靜脈唑來膦酸鈉用藥3年後，要重新評估病情。

推薦雙膦酸類藥物作為OP治療藥物。口服雙膦酸鹽5年或靜脈唑來膦酸用藥3年後，推薦重新評估患者病情。

（2）降鈣素類

降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失並增加骨量，同時具有緩解OP骨痛的作用。降鈣素連續使用一般不超過3個月。

降鈣素類藥物可用於中重度OP骨痛和OP性骨折圍手術期，使用時間不超過3個月。

（3）雌激素

臨床研究已證明雌激素補充療法（ET）和雌、孕激素補充療法（EPT），能減少骨丟失，降低OP性椎體、非椎體及髖部骨折的風險，是防治絕經後OP的有效措施。有研究表明，雌激素替代治療和心血管疾病風險增加相關。未切除子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯合應用孕激素，否則子宮內膜癌的風險會增加。

使用雌激素治療OP需要明確治療的利弊，堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）。

（4）選擇性雌激素受體調節劑類（SERMs）

SERMs與雌激素受體結合後，在不同靶組織導致受體空間構象發生不同改變，從而發揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。SERMs製劑雷洛昔芬在骨骼與雌激素受體結合，發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發生風險。

雷洛昔芬可用於治療絕經後OP，降低椎體骨折風險，但用藥前應嚴格評估患者血栓栓塞風險。

5．骨形成促進藥

甲狀旁腺素類似物（PTHa）是促骨形成的代表性藥物，國內已上市的是特立帕肽。針對PTHa改善絕經後OP骨密度及降低骨折發生率的有效性方面的系統評價顯示其優於阿侖膦酸鈉。分析不同抗OP治療藥物治療絕經後OP的有效性及安全性的網狀Meta分析顯示，PTHa在降低椎體和非椎體骨折方面有效。關於抗OP藥物序貫治療的系統評價結果顯示，由促骨形成藥物轉換成抑制骨吸收藥物，似乎能夠更有效地升高腰椎及全髖骨密度。在動物實驗中，大劑量、長時間使用特立帕肽會增加大鼠骨肉瘤的發生率，因此目前該藥物使用說明書明確規定治療時間不超過2年。

對於椎體或非椎體骨折高風險且骨吸收抑制劑療效不佳、禁忌或不耐受的OP患者，可選用PTHa，以提高骨密度及降低骨折風險。治療時間不超過2年。

6．其他

（1）活性維生素D

活性維生素D較普通維生素D在預防骨量流失和降低骨折發生率方面更有優勢。活性維生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，更適用於老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。

老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者可使用活性維生素D。

（2）維生素K2

四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基穀氨酸的形成中起重要作用。γ-羧基穀氨酸為骨鈣素髮揮正常生理功能所必需，具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌促進骨形成，並有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量。

可使用四烯甲萘醌治療OP。

聯合和序貫用藥

中醫藥治療OP時，應做到“四診合參、藥隨症施、隨症易方”，結合患者病情和證候特點，使用中藥燻洗、貼敷和內服等中醫藥療法，積極配合食療、導引、日照、針灸、推拿等非藥物方式。臨床可根據患者特點和OP型別，聯合相應的西藥治療，包括鈣劑、維生素D和其他抗OP藥物。鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，常與骨吸收抑制藥物或骨形成促進藥物聯合使用。有研究觀察到，聯合使用抗吸收藥物和骨形成促進藥物對骨密度和骨轉換具有累加效應。目前沒有研究表明使用兩種或更多種OP藥物的聯合治療可減少骨折風險。聯合治療大大增加了成本，並可能增加副作用。

中醫藥療程根據患者病情而定，大多為6~12個月，中醫養生方式、食療、導引等可長期堅持，針灸、推拿等非藥物療法視患者病情可適當延長，外用與內服中藥在常規療程結束後，應結合病情與骨密度變化決定下一步方案，必要時可聯合西藥。PTHa的推薦療程不超過2年，停藥後骨密度迅速下降。在停藥後使用雙膦酸鹽可抑制骨密度下降甚至進一步提升骨密度。某些骨吸收抑制藥物使用療程過長時存在不良反應，在停藥時可採用中醫藥治療。

參考文獻：中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會。 骨質疏鬆症中西醫結合診療指南。 中華醫學雜誌。 2019； 99（45）： 3524-3533。