作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 董世玉
稽核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
痤瘡是一種好發於青春期的毛囊皮脂腺單位慢性炎症性面板病，主要累及面部，伴有紅斑、色素沉著及瘢痕等症狀。目前，痤瘡的發病機制仍未完全闡明，主要認為與皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反應等四個方面相關。
由於每個患者的痤瘡嚴重程度各有不同，臨床依據皮損性質將痤瘡分為3度、4級，即：輕度（Ⅰ級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ級）：出現膿皰；重度（Ⅳ級）：有結節、囊腫。醫生根據分級對患者制定個體化治療方案，以便到達最優的治療效果。
治療痤瘡的藥物主要有維A酸類藥物、過氧化苯甲醯、抗菌藥物、抗雄激素藥物和糖皮質激素，同時還有多種物理與化學治療，包括光動力、紅藍光、鐳射與光子治療、化學剝脫治療。
市面上關於痤瘡治療的方法五花八門，有些治療方法療效尚不肯定，缺乏循證醫學證據支援，個別方法甚至對患者造成損害。為此，逸仙藥師結合臨床指南將藥物使用的注意事項整理出來，以供各位讀者參考。
一、外用維A酸類藥物
作用機制：改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預防和改善痤瘡炎症後色素沉著和痤瘡瘢痕。阿達帕林具有較好的耐受性，通常作為一線用藥。
代表藥物：維甲酸、他扎羅汀、阿達帕林
適用範圍：
①輕度痤瘡的單獨一線用藥；
②中度痤瘡的聯合用藥；
③痤瘡維持治療的首選；
使用注意：睡前清洗痤瘡患處，待乾燥後將藥物塗於患處。如果出現皮損加重的現象，可採取較低起始濃度、小範圍試用、減少使用次數等措施。
不良反應：區域性可能出現輕度面板刺激反應如紅斑、脫屑，伴有緊繃和燒灼感，隨時間延長可逐漸耐受，刺激反應嚴重者建議停藥。這類藥物存在光分解現象，會增加面板對紫外線的敏感程度，應避免陽光照曬或塗上防曬藥品。外用維甲酸和阿達帕林為妊娠C類用藥，孕婦慎用，他扎羅汀為妊娠X類，孕婦禁用。
二、口服維A酸類藥物
作用機制：抑制皮脂腺脂質分泌、調節毛囊皮脂腺導管異常角化、改善毛囊厭氧環境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等，是目前針對痤瘡發病4個關鍵病理生理環節唯一的口服藥物。異維A酸是國內外首選的口服維A酸類藥物。
代表藥物：異維A酸、維胺酯
適用範圍：
①結節囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物；
②其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡替代治療；
③有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需儘早使用；
④頻繁複發的痤瘡其他治療無效；
⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢位者；
⑥輕中度痤瘡但患者有快速療效需求；
⑦痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質激素控制炎症反應後應用。
使用注意：此類藥物均需與脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。療程通常不少於16周，一般3～4周起效。
不良反應：常見的不良反應是面板黏膜乾燥，建議配合面板屏障修復劑使用。青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏鬆等，故12歲以下兒童儘量不用。這類藥物具有致畸作用，育齡期女性患者在治療前1個月、治療期間及治療結束後3個月內必須嚴格避孕。異維A酸可能引起精神系統紊亂，存在明顯抑鬱症狀或有抑鬱症的患者慎用。異維A酸可能與良性顱內壓升高有關，與四環素類藥物聯用可能增加此不良反應的發生，避免同時使用。異維A酸可能與血脂異常有關，包括血清中甘油三酯和膽固醇水平升高，應定期監測血脂水平。鑑於國外出現使用異維A酸後出現嚴重面板損害的病例報告，比如多形性紅斑，建議患者在出現嚴重面板損壞時應及時到醫院就診。
三、過氧化苯甲醯
作用機制：釋放新生態氧和苯甲酸，殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺等。該藥可單獨使用，也可聯合外用維A酸類藥物或外用抗菌藥物使用。
適用範圍：炎性痤瘡的首選外用藥物。
使用注意：為避免輕度刺激反應，建議從低濃度開始及小範圍試用。藥物對衣物或者毛髮具有氧化漂白作用，應儘量避免接觸。
不良反應：常見不良反應包括區域性紅斑、乾燥、表皮剝落，呈自限性。過氧化苯甲醯釋放的氧自由基可以導致全反式維A酸失活，建議兩者分時段外用。
四、外用抗菌藥物
作用機制：抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎
代表藥物：紅黴素、林可黴素、克林黴素、氯黴素、甲硝唑、夫西地酸
適用範圍：丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡
使用注意：由於外用抗菌藥物易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨或長期使用，建議和過氧化苯甲醯、外用維A酸類或者其他藥物聯合應用。
不良反應：較少出現刺激反應，常見面板刺激症狀有紅斑、乾燥燒灼痛等，全身不良反應症狀如腹瀉或假膜性結腸炎等較為罕見。外用抗菌藥物為妊娠B類藥品，研究證明無致畸性，孕期一般可安全使用。
五、口服抗菌藥物
作用機制：抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎。首選多西環素、米諾環素等四環素類藥物，不能耐受或有禁忌證患者，考慮改用大環內酯類如紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等。
代表藥物：多西環素、米諾環素、紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素
適用範圍：
①中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡外用治療效果不佳的備選治療方法；
②炎症反應嚴重的重度痤瘡患者早期可先使用口服抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥，或口服維A酸類藥療效不明顯時可改用口服抗菌藥物治療；
③痤瘡變異型如暴發性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療；
使用注意：口服抗菌藥物要保證足夠的療程，避免間斷使用，但建議不超過8周；聯合外用維A酸藥或過氧化苯甲醯可有效提高療效，減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生。
不良反應：四環素類藥物不良反應型別多但相對少見，比如易感女性陰道念珠菌病、消化道不適、光敏反應、色素沉積和良性顱內壓增高等。與口服維A酸類藥物聯用可能誘發或加重良性顱內壓增高。四環素類藥物不宜用於孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童，可考慮用大環內酯類藥代替。米諾環素可能引起前庭受累（如頭暈、眩暈），罕見狼瘡樣綜合徵和良性顱內壓增高症（如頭痛等），發生後應及時停藥。
六、抗雄激素藥物
作用機制：抑制雄激素前體生成、作用於面板內雄激素代謝酶和雄激素受體，減少或拮抗雄激素活性作用，從而減少皮脂腺分泌脂質、改善痤瘡。這類藥物主要適用於女性痤瘡患者。
代表藥物：雌激素、孕激素、螺內酯、二甲雙胍
適用範圍：
①伴有高雄激素表現的痤瘡；
②女性青春期後痤瘡；
③經前期明顯加重的痤瘡；
④口服抗菌藥物甚至口服維A酸治療反應較差，或停藥後迅速復發者；
使用注意：適用於女性痤瘡患者，尤其是伴多囊卵巢綜合徵、肥胖、多毛、胰島素抵抗或高胰島素血癥、經前期明顯加重的痤瘡患者。
不良反應：口服避孕藥可能引起子宮不規律出血、乳房脹痛、噁心、體重增加、靜脈和動脈血栓、黃褐斑等，使用前應評估患者病史及治療史。在經期的第1天開始服藥有利於減少子宮出血風險。含屈螺酮成分的藥物可減少體重增加的風險。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發生。螺內酯的不良反應一般呈劑量依賴性，包括高鉀血癥、月經不調、胃腸道反應，嗜睡、頭暈、頭痛，給藥後第1個月內注意監測患者血鉀水平。螺內酯有致畸作用，孕婦禁用。
七、糖皮質激素
作用機制：小劑量抑制腎源性雄激素分泌，較大劑量有抗炎和免疫抑制作用。
適用範圍：重度炎性痤瘡的早期治療。
使用注意：主要用於暴發性痤瘡、聚合性痤瘡、較重炎症反應的重度痤瘡，療程不超過4周，通常聯合口服異維A酸治療。
八、中成藥
中成藥選擇應根據皮損程度以及證型不同辨證施治，如屬肺經風熱證，治宜疏風宣肺、清熱散結，此類中成藥如梔子金花丸；如屬脾胃溼熱證，治宜清熱利溼，如一清膠囊，便秘者可選防風通聖丸，便溏者可選參苓白朮丸；如屬痰瘀凝結證，治宜活血化瘀、化痰散結，如丹參酮膠囊、當歸苦參丸；如屬衝任不調證，治宜調和衝任、理氣活血，如逍遙丸、知柏地黃丸等。
痤瘡，該如何選擇藥物？
對於輕度痤瘡可以單獨選用外用維 A 酸類藥物或過氧化苯甲醯凝膠治療。
而中度痤瘡則需考慮聯合用藥，常見的聯合用藥方案如外用維 A 酸類藥物+過氧化苯甲醯+/-外用抗生素，或過氧化苯甲醯+外用抗生素，注意在應用外用藥物時可小範圍試用，可減少刺激反應，如果刺激反應嚴重者建議停藥。
對於中重度痤瘡，單純使用外用藥物治療是不夠的，通常需要口服藥物聯合外用藥物治療，因為多種藥物聯用可以覆蓋痤瘡發病機制的更多環節，產生治療的協同作用。可考慮口服抗生素+外用維A酸+/-過氧化苯甲醯+/-外用抗生素，或口服異維A酸治療。
對於重度痤瘡可考慮口服維A酸+/-過氧化苯甲醯/外用抗生素，也可先口服抗生素+過氧化苯甲醯/外用抗生素後，再口服異維A酸；或口服抗生素+外用維A酸+/-過氧化苯甲醯，口服糖皮質激素也可選擇。
注意以上介紹藥物多為處方藥，必須在醫生指導下使用，切勿擅自購藥使用。另外 治療痤瘡是一個長期的過程，為了減輕並預防痤瘡復發，通常需要使用藥物維持治療3-12個月，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線藥物，也可聯合過氧化苯甲醯或低濃度果酸或功能性護膚品，女性可選擇口服抗雄激素藥物維持治療。常見的痤瘡推薦治療方案見表1。
表 1 痤瘡推薦治療方案
嚴重程度
輕度（Ⅰ級）
中度（Ⅱ級）
中重度（Ⅲ級）
重度（Ⅳ級）
一線選擇
外用維 A 酸
外用維A酸+過氧化苯甲醯+/-外用抗菌藥物或過氧化苯甲醯+外用抗菌藥物
口服抗菌藥物+外用維A酸+/-過氧化苯甲醯+/-外用抗菌藥物
口服異維A酸+/-過氧化苯甲醯/外用抗菌藥物。炎症反應強烈者可先口服抗菌藥物+過氧化苯甲醯/外用抗菌藥物後，再口服異維A酸
二線選擇
過氧化苯甲醯、壬二酸、果酸、中醫藥
口服抗菌藥物+外用維A酸
+/-過氧化苯甲醯+/-外用抗生素、壬二酸、紅藍光、水楊酸或複合酸、中醫藥
口服異維A酸、紅藍光、光動力、鐳射療法、水楊酸或複合酸、中醫藥
口服抗菌藥物+外用維A酸+/-過氧化苯甲醯、光動力療法、糖皮質激素（聚合性痤瘡早期可以和口服
異維A酸聯合使用）、中醫藥
女性患者
口服抗雄激素藥物
口服抗雄激素藥物
口服抗雄激素藥物
維持治療
外用維 A 酸+/-過氧化苯甲醯
物理與化學治療
除了藥物治療外，物理與化學治療也有不錯的效果，如光動力法可抑制皮脂分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌、免疫調節、改善皮脂腺導管角化、預防或減少痤瘡疤痕。單獨藍光照射可殺滅痤瘡丙酸桿菌及抗炎，單獨紅光照射可修復組織。近紅外波長鐳射可抑制皮脂腺分泌及抗炎；強脈衝光和脈衝染料鐳射有利於痤瘡後期紅色印痕消退。化學剝脫術是指透過果酸、水楊酸及複合酸等降低角質形成細胞的粘著性、加速表皮細胞脫落與更新、刺激真皮膠原合成和組織修復和輕度抗炎。
參考文獻
［1］ 中國痤瘡治療指南專家組。 中國痤瘡治療指南（2019修訂版）［J］。 臨床面板科雜誌， 2019， v。48（09）：65-70。
［2］ Oudenhoven M D ， Kinney M A ， Mcshane D B ， et al。 Adverse Effects of Acne Medications： Recognition and Management［J］。 American Journal of Clinical Dermatology， 2015， 16（4）：231-242。